2020年4月，荷兰学者发表在《Lancet》的一项随机、开放性、非劣效性试验，考察了氯吡格雷vs替格瑞洛或普拉格雷治疗70岁或以上非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的安全性和有效性。

背景：当前指南推荐ACS后使用替格瑞洛或普拉格雷进行有效的血小板抑制。然而，缺乏老年患者的最佳血小板抑制的数据。本研究旨在考察氯吡格雷vs替格瑞洛或普拉格雷在NSTE-ACS老年患者中的安全性和有效性。

方法：在荷兰的12个地区（10家医院和2家大学医院）进行了一项开放性、随机对照试验（POPular AGE trial）。纳入了70岁或以上的NSTE-ACS患者，并使用基于网络的随机方法（区组块为6）将接受标准治疗的患者按照1:1的比例随机分配至氯吡格雷300 mg或600 mg的负载剂量或替格瑞洛180 mg或普拉格雷6 0mg的负载剂量组中，各组之后都保持12个月的维持剂量（氯吡格雷75 mg每日一次，替格瑞洛90 mg每日两次或普拉格雷10 mg每日一次）。治疗分组策略对患者和治疗医生不设盲，但是对结局评估者设盲。主要出血结局为血小板抑制和患者结局（PLATO；大出血或微出血（优效性假设））。主要复合净临床获益结局为全因死亡、心肌梗死、卒中、PLATO大出血和微出血（非劣效性假设，边界为2%）。随访期为12个月。根据意愿治疗进行分析。

结果：2013年6月10日~2018年10月17日，1002名患者随机分配至氯吡格雷（500人）或替格瑞洛或普拉格雷（502人）组中。由于替格瑞洛或普拉格雷组的475人（95%）接受了替格瑞洛，将该组作为替格瑞洛组。随机分配至替格瑞洛组的502名患者中，有238人（47%）过早停用研究药物，而氯吡格雷组为112/500人（22%）。氯吡格雷组的主要出血结局显著少于替格瑞洛组（88/500（18%）vs 118/502（24%）；HR，0.71；95% CI，0.54~0.94；优效性P=0.02）。氯吡格雷的主要复合净临床获益结局具有非劣效性（139（28%）vs 161（32%）；绝对风险差，-4%；-10.0~1.4；非劣效性P=0.03）。停药的最常见重要原因为出血（38人）、呼吸困难（40人）和需要口服抗凝治疗（35人）。

结论：70岁或以上的NSTE-ACS患者中，氯吡格雷是替格瑞洛的良好替代，这是由于氯吡格雷出血事件更少且不增加全因死亡、心肌梗死、卒中、出血的复合终点。氯吡格雷可作为替代的P2Y12抑制剂，尤其对于具有较高出血风险的老年患者。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：替格瑞洛的剂量有待讨论，尤其是对于中国人，将其调整为半量是否即可降低出血风险，以上假设有待临床研究去探究验证。替格瑞洛受肝药酶影响小。）

参考资料：
Lancet. 2020 Apr 25;395(10233):1374-1381.
Clopidogrel Versus Ticagrelor or Prasugrel in Patients Aged 70 Years or Older With non-ST-elevation Acute Coronary Syndrome (POPular AGE): The Randomised, Open-Label, Non-Inferiority Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32334703