CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的发生密切相关。然而，2020年8月，发表在《JAMA》的一项研究显示，在5302名接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠脉综合征（ACS）或稳定型冠心病（CAD）患者中，基因型指导口服P2Y12抑制剂治疗选择，未能减少缺血性事件的发生。

重要性：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，具有CYP2C19*2或*3功能缺失（LOF）变异体的患者接受氯吡格雷治疗，缺血性事件风险可能增加。基因型指导的口服P2Y12抑制剂治疗的选择是否能改善缺血性事件，仍是未知。

目的：旨在确定基因型指导的口服P2Y12抑制剂策略对PCI后CYP2C19 LOF携带者缺血性结局的影响。

设计、设置和参与者：对5302名接受PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）或稳定型冠心病（CAD）患者，进行了一项开放标签随机临床试验。2013年5月~2018年10月，从美国、加拿大、韩国和墨西哥的40个中心募集参与者。末次随访日期为2019年10月。

干预：随机分配至基因型指导组的患者（2652人）进行即时基因分型。然后，CYP2C19 LOF携带者处方替格瑞洛，非携带者处方氯吡格雷。随机分配至传统组的患者（2650人）处方氯吡格雷，并于12个月后进行基因分型。

主要结局和测量指标：首要终点为12个月时心血管死亡、心肌梗死、卒中、支架血栓、严重反复缺血的复合指标。次要终点为12个月时大出血或微出血。首要分析在CYP2C19 LOF变异体患者中进行，次要分析纳入了所有随机分组的患者。试验具有85%的把握度检测0.50的最小风险比。

结果：随机分组的5302名患者中（中位年龄62岁，25%为女性），82%为ACS，18%为稳定型CAD；94%的患者完成试验。具有CYP2C19 LOF变异体的1849名患者中，分配至基因型指导组的764/903人（85%）接受了替格瑞洛，分配至传统组的932/946人（99%）接受氯吡格雷。12个月时，基因型指导组的903名CYP2C19 LOF携带者中，35人发生首要终点（4.0%）；传统治疗组的946名患者，54人发生（5.9%）（HR，0.66（95% CI，0.43~1.02）；P=0.06）。11个预先设定的次要终点都无显著性差异，包括12个月时基因型指导组CYP2C19 LOF携带者（1.9%）和传统治疗组（1.9%）的大出血或微出血（HR，1.22（0.60~2.51）；P=0.58）。所有随机分组的患者中，基因型指导组和传统组分别有113/2641人（4.4%）和135/2635人（5.3%）发生首要终点（HR，0.84（0.65~1.07）；P=0.16）。

结论和意义：基于预先设定的分析计划和研究的把握度，对于携带CYP2C19 LOF的PCI术后ACS和稳定型CAD患者，与不参考基因型的传统氯吡格雷治疗相比，基因型指导的口服P2Y12抑制剂选择在最终的心血管死亡、心肌梗死、卒中、支架血栓、严重反复缺血的组成复合终点无显著差异。

（选题审校：程吟楚 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA. 2020 Aug 25;324(8):761-771.
Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32840598/