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冠脉疾病/或外周动脉疾病患者预防心血管事件 双途径抑制方案更划算

来源:    时间:2020年10月16日    点击数:    5星

冠状动脉疾病(CAD)和/或外周动脉疾病(PAD)患者预防心血管事件,利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林100mg每日1次的双途径抑制方案可能替代阿司匹林100mg抗血小板。然而,这种方案的治疗费用和出血风险较高,此外PAD患者还有另外一种选择——氯吡格雷75mg。2020年9月,发表于《Eur J Prev Cardiol》一项研究,则全面评估了双途径抑制方案与标准治疗的获益、风险和成本。

利伐沙班+阿司匹林虽然效果更佳 但成本和出血风险也升高

利伐沙班是一种口服选择性Xa因子抑制剂,与阿司匹林联用,可降低心血管风险。COMPASS研究在CAD和PAD的患者中,评估了与阿司匹林100mg单药抗血小板治疗相比,双途径抑制方案即利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林100mg每日1次(欧洲药监局预防动脉粥样硬化事件的推荐剂量)的有效性。

COMPASS研究的主要结局是主要不良心血管事件(MACE)、非致命性心肌梗死(MI)、缺血性和出血性卒中(IS和HS)和心血管死亡组成的复合终点。PAD患者中,主要的MALE是急性和慢性肢体缺血和主要血管截肢组成的复合终点。结果显示,与阿司匹林抗血小板治疗相比,双途径抑制方案组MACE和MALE减少。然而,大出血的数量也较高。

通过抗凝和抗血小板治疗来降低风险,是预防心血管和缺血性肢体事件的基石,而这些事件与心血管疾病相关的发病率和死亡率有关。新的抗凝药物,比如利伐沙班,可能减轻这种疾病的负担。

然而,在治疗方案中,增加昂贵的新药可能会给患者和社会带来相当大的健康和财政负担。最近,英国和荷兰的卫生技术评估机构根据制药商提供的分析,推荐双途径抑制方案来治疗CAD和PAD,但仍需要独立的机构全面评估其对健康和成本的影响。

最新研究:利伐沙班+阿司匹林更能改善健康且具成本效果

发表于《Eur J Prev Cardiol》的该项研究,根据COMPASS试验和其他文献的结果,评估了与阿司匹林单药抗血小板治疗相比,利伐沙班联合阿司匹林在冠心病和PAD患者中的成本-效果。

研究人员使用包含心血管疾病、缺血性肢体事件和出血事件的状态转换模型,比较了在CAD患者中双途径抑制方案与阿司匹林单药抗血小板治疗的作用,以及在PAD患者中氯吡格雷抗血小板治疗的作用。研究人员依据终身治疗的成本和质量调整生命年计算了增量成本-效果比,以及€50000/质量调整生命年阈值下的成本-效果概率。

结果显示,双途径抑制方案的质量调整生命年和成本最高,与阿司匹林相比,CAD患者的增量成本-效果比为€32109,PAD患者为€26381,具有成本-效果的概率分别为92%和56%(氯吡格雷占多数)。65岁以下PAD和CAD共病患者的增量成本-效果比低于€20000,75岁以上颈动脉疾病患者和冠状动脉疾病患者的增量成本-效果比高于€50000。

因此,对于有心血管事件风险的CAD和PAD患者,相对于阿司匹林和氯吡格雷(用于PAD患者),双途径抑制方案终身预防治疗可改善健康结局,且总体具有成本效果,特别是在共病患者中,但老年颈动脉疾病患者除外。

CAD和PAD预防心血管事件 双途径抑制方案完胜阿司匹林单药

尽管该研究的结果很有积极性,但分析仍有一些与无法获得数据相关的局限性。首先,COMPASS研究并没有证明双途径抑制方案优于所有标准治疗方案,因此不能排除CAPRIE试验开展后在心血管预防方面发生的变化(例如,使用他汀类药物),这削弱了CAPRIE试验和COMPASS试验的可比性。

第二,COMPASS已发表的论文报道的主要结局是MACE和MALE复合终点,而不是MI、IS、HS和心血管死亡的单个Kaplan-Meier曲线。虽然在情景分析中对这些进行了描述和探讨,但对该研究结果没有实质性的影响。此外,23个月随访的有效性数据可能不成熟,不能充分反映长期(相对)有效性。第三,COMPASS试验报告了原发性大出血,但没有报告复发性大出血,这可能低估了大出血的数量,尤其是对于同时伴有心血管和MALE事件的患者,心血管风险可能被低估。

总之,对有心血管事件风险的CAD和PAD患者,使用利伐沙班加阿司匹林的双途径抑制方案进行终身预防治疗,可以改善健康结局。而且,与阿司匹林抗血小板治疗和氯吡格雷抗血小板治疗PAD相比,总体上似乎很划算,尤其是对共病患者。

值得注意的是,该种双通路抑制治疗对于≥75岁的患者和颈动脉患者并不适用。因此,需要进一步研究抗血小板治疗的长期疗效和氯吡格雷对PAD的疗效。

 

(选题审校:刘爽 编辑:余霞霞)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

 

参考资料:
Eur J Prev Cardiol. 2020 Sep;27(13):1354-1365.
Rivaroxaban plus aspirin for the prevention of ischaemic events in patients with cardiovascular disease: a cost-effectiveness study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223323/
 

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