43岁男性，低热，右前臂和右前腿有溃疡、右臂结节疼痛5天。皮肤损害部位真菌培养结果阳性，提示患者血液WBC、N重度减低，L明显增高。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，43岁。症状：主诉低热，右前臂和右前腿有溃疡、右臂结节疼痛5天。2周前，因急性髓系白血病行高剂量阿拉伯糖苷（ARA‐C）强化化疗。既往史：9个月前，诊断为髓肉瘤型急性髓系白血病并发鼻窦曲霉病（活检证实）诊断，行阿拉伯糖苷和去甲氧柔红霉素化疗。6个月后，行左睾丸切除术。体格检查：体温38.4℃。右前臂见一个红色结节，直径3cm伴触痛，一个溃疡，直径5mm；右前腿也有一个类似溃疡。其他检查：对右臂皮肤病变部位病理活检结果：见大量皮内和血管内无隔、似丝带的宽菌丝，伴不规则分枝；未见白细胞炎症和脓肿形成。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。微生物检验：①患者右臂皮肤病变部分：革兰染色和抗酸染色未见细菌。真菌培养：在土豆培养基经25℃，48小时培养见整个培养皿长满高而蓬松的白色菌落，显微镜检查可见无隔、宽菌丝，及带有球型孢子囊的短孢子囊柄，在孢子囊内是大量圆形或卵圆形的孢子囊孢子；在土豆培养基在37℃或42℃培养无菌生长；无假菌丝；在含有环己酰亚胺的培养基上不生长。②血液真菌和细菌培养：结果为“无菌生长”。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者检验结果明显异常的有：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）和血小板计数（PLT）减低，而淋巴细胞计数（L）增高。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：根据皮肤损害部位真菌培养结果阳性，提示患者血液WBC、N重度减低，L明显增高，可能为真菌感染所致。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：对此患者的鉴别诊断包括坏疽性脓皮病和真菌感染。如以病理组织学检验结果为依据，诊断为“接合菌引起真菌感染”，其依据包括不规则、宽带菌丝等。常见接合菌真菌感染组织学特征是：真菌侵入相关血管，形成血栓和组织出血；真菌经循环系统可侵染其他器官。明确诊断和菌种鉴定则取决于培养结果。

（4）鉴于真菌培养的结果，最终的诊断是什么？

答：本患者标本的真菌培养显示：在土豆培养基经25℃，48小时培养见高而蓬松的白色菌落，显微镜检查可见无隔、宽菌丝，及带有球型孢子囊的短孢子囊柄，在孢子囊内是大量圆形或卵圆形的孢子囊孢子；因此菌缺乏假菌丝，且无法在36℃以上生长，故可与其他接合菌鉴别。因此，本患者为毛真菌感染。

（徐志毅 方文娟）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：358-360
出版：人民卫生出版社