对于高血压，各大指南的一线治疗推荐相似。但英国（UK）国家健康和保健研究所（NICE）指南建议别具一格，基于年龄和种族进行了不同的推荐，遭到了学者们的炮轰。那么，NICE指南的推荐有道理吗？2020年11月，英国学者发表在《BMJ》的一项大规模观察性队列研究，对此进行了探讨。

NICE指南基于年龄和种族推荐不同的一线降压药遭炮轰

当前，高血压仍然着影响全球超过四分之一的成年人，是导致发病率和死亡率的一个主要可改变风险因素。在国际上，通过制定指南来简化高血压治疗临床实践和改善血压控制。尽管有证据表明，药物治疗高血压的有效性在普通人群中没有差异，但各指南对特定人群的效果有不同认识和建议。

英国（UK）的国家健康和保健研究所（NICE）指南建议，对于55岁以下高血压人群，推荐血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）作为一线治疗，55岁及以上没有糖尿病的人群，则推荐钙通道阻滞剂（CCB），CCB不耐受可用噻嗪类药物替代。

在国际上主要的高血压治疗指南中，基于年龄进行推荐独此一份，其依据是肾素-血管紧张素系统活性随年龄不同而不同。自从2004 NICE高血压指南第一次将这个阈值引入以来，增加了老年高血压治疗的证据基础，包括ACEI/ARB药物在老年人群中的使用和安全性已经变化。

此外，NICE指南中，对于非洲或加勒比民族血统的黑人，推荐使用CCB或噻嗪类一线治疗，理由是这一人群的高血压病理生理学与白种人有很大不同。然而，这种基于种族分类的治疗建议最近受到了批评，因为种族可以被认为是一个社会结构，而不是一个生物学结构，而且混合种族血统人群的比例在不断增加。

大型队列研究：无论人种无论年龄 CCB与ACEI/ARB降压效果相似

发表在《BMJ》的该项观察性队列研究，于2007年1月1日～2017年12月31日期间，在英国的初级医疗机构进行。

招募最新使用ACEI/ARB、CCB和噻嗪类药物的参与者，并将参与者按年龄（＜vs≥55）和种族（黑人vs非黑人）进行分层，比较自基线到12周、26周和52周的随访期间，ACEI/ARB与CCB新使用者收缩压的变化。次要分析比较了CCB和噻嗪类药物新使用者。用一个阴性结果（带状疱疹）来检测残留的混杂，用一系列阳性结果（预期的药物作用）来确定研究设计是否可以确定预期的相关性。

随访一年后，研究纳入87440名ACEI/ARB的新使用者，67274名CCB新使用者，22040名噻嗪类新使用者（每个使用者血压测量4中位[四分位数范围2-6]）次）。

在第12周时，与ACEI/ARB相比，没有糖尿病且年龄小于55岁的非黑人，使用CCB收缩压降低更多，降幅差异为1.69 mmHg（99%可信区间-2.52～-0.86）；55岁及以上人群降幅差异仅为0.40 mmHg（-0.98～0.18）。

更详细的年龄分层分析显示，没有糖尿病的非黑人亚组中，与ACEI/ARB相比，仅75岁及以上的人群使用CCB可使收缩压下降更多。在没有糖尿病的黑人人群中，使用CCB的收缩压下降幅度比ACEI/ARB更大，差异为2.15 mmHg（-6.17～1.87），而在没有糖尿病的非黑人人群中，相应差异仅为0.98 mmHg（-1.49～-0.47）。

因此，在非黑人无糖尿病人群中，新使用CCB和新使用ACEI/ARB血压下降幅度类似，55岁以下和55岁以上均是如此。与没有糖尿病的非黑人相比，没有糖尿病的黑人，在数值上使用CCB与比ACEI/ARB血压下降幅度更大相关，但两组的置信区间重叠。这些结果表明，目前英国指南中关于一线抗高血压治疗建议可能不会导致血压降低幅度更大。在治疗指南中，应考虑特定的适应症进行推荐。

作者建议NICE指南无差别 推荐三种主要高血压药物

该项倾向评分匹配队列研究涵盖了超过15万多名来自英国常规初级医疗机构中的高血压患者。研究发现，在没有糖尿病、年龄在55岁以上和55岁以下的人群中，CCB与ACEI/ARB的血压降低效果无差异，但在75岁以上的人群中，与ACEI/ARB相比，CCB血压降低幅度更大。

另外，该研究还观察到，CCB患者的血压下降幅度与ACEI/ARB患者的血压下降幅度相似。这一发现表明，一些目前正在接受CCB治疗的55岁及以上人群，如果有肾素-血管紧张素阻滞的适应症，如蛋白尿，可能会错过ACEI/ARB的治疗益处。

总之，以上研究表明，当前UK指南用于一线抗高血压治疗的不一定能有效降压，UK指南中高血压的药物治疗的推荐或可简化，可以选择三种主要高血压药物中的任何一种，使UK指南（尤其是基于年龄）与国际指南保持一致。

（选题审校：徐晓涵 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：高血压按发病机理可以分为高肾素和低肾素两种，高肾素对ACEI和β受体阻滞剂有良好疗效，低肾素对CCB和利尿剂有良好疗效。白人种族血浆肾素活性高，而黑人以低肾素水平为主，我国原发性高血压以低肾素型居多，符合国内指南推荐CCB为一线降压药的意见。但是影响血压的因素还有很多，应建立多维度影响因素评估系统，综合考虑。目前循证指南多将RCT研究视为高证据级别的证据来源，NICE此部指南推荐意见主要基于大型队列研究的结果，后续指南制定过程中，可重新审视证据来源，大型队列研究质量不一定效力低于RCT研究。）

参考资料：
BMJ. 2020 Nov 18;371:m4080.
First line drug treatment for hypertension and reductions in blood pressure according to age and ethnicity: cohort study in UK primary care
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33208355/