SPRINT研究表明，与标准治疗收缩压降至＜140mmHg相比，将收缩压强化降至＜120mmHg有获益。不过，有人认为，SPRINT研究结果主要是由不太可靠的指标心衰事件减少所驱动，研究主要结论的可信度值得推敲。对此，2021年11月，发表在《Hypertensio》的一项研究显示，即便将首要复合终点中的心衰事件剔除后，强化降压的获益仍存在。

复合终点纳入心衰事件 SPRINT研究支持强化降压的结果备受质疑

高血压患者的最佳目标血压（BP），仍有待确定。尽管大型随机对照研究已经确定，大多数高血压患者的目标血压可为140/90 mm Hg，但一些研究也支持更低的目标血压，即＜130/80 mm Hg。然而，支持更强化降压的观点是基于观察性研究和间接推测的结论，因为只有少数随机对照研究评估了高血压患者更低血压的潜在获益。此外，这些随机研究中的一些结果也备受质疑。

最好的例子之一是SPRINT研究（收缩压干预研究），因其在临床复合终点指标中纳入心衰事件而受到质疑。总体而言，SPRINT研究显示，与将目标收缩压降至＜140 mm Hg（标准治疗组）相比，将目标收缩压降至＜120 mm Hg（强化治疗组）与主要结局事件风险降低相关（风险比，0.75 [95%CI，0.64～0.89]；P＜0.001）。

SPRINT研究中的主要复合结局指标为急性心梗、除外心梗的急性冠脉综合征、卒中、心衰急性加重或心血管死亡。有人认为，SPRINT研究的结果主要由心衰事件减少所造成。实际上，在SPRINT研究中，强化治疗组（243次主要终点事件）的主要终点事件只比标准治疗组（319次主要终点事件）少76次，其中心衰事件减少占到一半（减少38个事件；强化治疗组62个，标准治疗组100个）。此外，随机分组至标准治疗组的患者停止利尿剂治疗和未覆盖心衰体征或症状，会对研究结果造成混杂。

事件发生时间分析表明，主要复合终点中单个组成部分，仅对急性失代偿心衰和心血管死亡有显著影响。主要复合结局中纳入心衰事件的影响，SPRINT研究组人员尚未阐明。因此，本研究旨在评估SPRINT研究复合主要结局纳入心衰事件的合理性和影响。

SPRINT研究重新分析：主要复合终点剔除心衰后 强化降压仍获益

发表在《Hypertensio》的该项研究，旨在评估当主要复合终点指标剔除了心衰事件时，强化治疗组是否也与心血管事件风险降低相关。

对SPRINT研究数据使用重新定义的复合终点指标进行分析，这一指标包括心梗、除外心梗的急性冠脉综合征、卒中和心血管死亡（不包括心衰事件）。

结果表明，与标准治疗（＜140mmHg）相比，强化治疗（＜120mmHg）与新定义的复合终点指标风险降低相关（风险比，0.79[95%CI，0.66～0.95]；P=0.012），结果与原始SPRINT研究结果相似（风险比，0.75[95%CI，0.64～0.89]；P＜0.001）。

总体而言，SPRINT研究的主要结局并非由心衰事件减少所致。此外，该事后分析支持对高危高血压患者采用更强化的治疗策略。

未来降压相关研究的终点指标应纳入心衰急性加重

在高血压结局研究中，与急性心梗或卒中相比，通常认为偶发性或复发性心衰是不太可靠的事件，心衰事件应住院治疗并由专家适当判断。然而，在SPRINT研究中，心衰事件被定义为住院或急诊就诊，需要输液治疗来应对的临床综合征，该综合征表现出与心脏失代偿/心泵功能不全一致的多种体征和症状，所有事件均需判定。可以推断出类似的例子是将急性心梗以外的急性冠状动脉综合征（如不稳定型心绞痛和冠状动脉介入）纳入复合终点事件，这些疾病的诊断更容易产生偏差。然而，在SPRINT中观察到的此类事件很少。尽管如此， SPRINT研究主要复合终点事件纳入心衰的做法受到业内人士的批评。

高血压为心衰事件的最大归因风险。慢性心衰与生活质量不佳、频繁住院治疗和医疗成本升高有关，并且长期预后很差。此外，需要制定心衰预防和监测策略，并且进一步评估降压治疗，并定义最佳目标血压用于预防高血压患者心衰事件的发生和复发。

因此，在未来的降压相关研究应纳入心衰急性加重，并应作为单个终点事件指标以及作为主要或次要复合结局的一部分来报告。此外，应鼓励预定义或进行事后分析，如对SPRINT研究重新定义临床结局的终点指标，以阐明继续进行中或已完成临床研究的讨论和结论。

心衰事件作为复合终点指标的一部分这一问题，可以通过现代方法定义复合临床终点指标加以解决。这种方法的一个例子是Win Ratio法，旨在克服传统报告中强调复合终点第一个事件的固有局限性，通常其临床重要性可能较小。因此，不同于临床研究中复合终点指标常规定义，新方法包括了非致死性事件（如心衰住院）的数量，可能有助于增加统计效能并区分终点中个体组成部分的临床重要性。

总的来说，在SPRINT中，将心衰事件从主要复合结局中排除时，与标准治疗（将SBP降至＜140 mmHg）相比，将目标SBP降至＜120 mmHg结局更好。高血压患者需更强化降压再获支持。

（选题审校：吴紫阳 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Hypertension. 2021 Nov;78(5):1241-1247.
Heart Failure Events in a Clinical Trial on Arterial Hypertension: New Insights Into the SPRINT Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34510913/