他汀降脂保护心血管，早已无需多言。有系统评价提示，给定他汀剂量，LDL胆固醇降低的比例固定。2020年10月，发表在《European Journal of Preventive Cardiology》的真实世界的研究提示，这或是谬论，LDL胆固醇降低的比例，很大程度上取决于治疗前水平。

降脂药的效果个体差异大 很多ASCVD患者LDL胆固醇未达标

在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，作为心血管预防和康复综合计划的一部分，控制LDL胆固醇水平，对于降低复发事件风险以及改善生存，必不可少。为了实现循证的LDL胆固醇目标，推荐所有ASCVD患者都使用降脂药物（LLTs）。

根据最新的欧洲指南，这些患者LDL胆固醇的目标水平应达到少于1.8 mmol/L，或者如果基线LDL胆固醇水平为1.8～3.5mmol/L，则应将LDL胆固醇降低至少50%。EUROASPIRE调查（European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events）显示，随着时间的推移，虽然临床实践中血脂异常的管理不断在改善，但冠状动脉疾病患者仍然未达到最佳标准。未能实现推荐目标的原因众多，包括不良生活方式、治疗惰性、使用有效性较差的降脂药物、给药剂量不足和依从性差。

此外，几项研究报告，LDL胆固醇对特定剂量他汀或PCSK9抑制剂的应答，个体存间差异相当大。在对VOYAGER数据库进行的分析中，不同他汀和用药剂量，LDL胆固醇降低百分比的标准差范围为13%～18%。虽然荟萃分析显示，阿托伐他汀每日80 mg与LDL胆固醇降低55%有关，但是VOYAGER数据库中，每日接受阿托伐他汀80 mg的患者，43%未能达到LDL胆固醇降低50%的目标。

真实世界数据：血脂降低的百分比 很大程度上取决于治疗前水平

发表在《European Journal of Preventive Cardiology》的该项研究，基于真实世界的临床数据，考察了在整个治疗前LDL胆固醇范围内，给定他汀剂量，降低LDL胆固醇的百分比是否一致。

对915名参与EUROASPIRE V研究的冠状动脉患者的数据进行了分析，这些患者出院时开始服用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，并且在6个月或更长时间随访时仍在服用这些药物。

在整个LDL胆固醇水平范围内，比较治疗前与治疗中LDL胆固醇水平的变化。使用荷兰临床脂质网络（Dutch Lipid Clinic Network）标准估计家族性高胆固醇血症的患病率，一次使用观察到的治疗前LDL胆固醇进行估算，一次使用估算的治疗前LDL胆固醇进行计算。

结果显示，给定他汀和剂量，LDL胆固醇应答的个体差异相当大，降低百分比与治疗前LDL胆固醇水平呈强负相关。治疗前LDL胆固醇范围在左端，LDL胆固醇应答百分比显著降低，特别是低于3mol/L。

如果使用观察到的治疗前LDL胆固醇，估计家族性高胆固醇血症患病率为2%，如果使用估算的LDL胆固醇，则为10%。

由此，作者认为，对于给定剂量他汀，LDL胆固醇应答百分比的个体差异很大，很大程度上取决于治疗前水平：治疗前LDL胆固醇水平越低，LDL胆固醇降低百分比越小。使用统一校正因子来估计治疗前LDL胆固醇水平，不合理。

辨别需要调整剂量和/或药物的患者 促使血脂逐步达标

总之，在整个治疗前LDL胆固醇范围内，LDL胆固醇对给定他汀和剂量的应答百分比并非固定。为进一步解决血脂异常治疗的不足，除了降低百分比外，使用特定的LDL胆固醇目标仍然有必要。对于使用降脂药的患者，使用统一校正因子来估计治疗前LDL胆固醇水平不合理。因此，根据常规的筛选算法模型估算家族性高胆固醇血症的患病率，很大程度上会被高估。

研究人员强烈建议，所有成年人在常规病案中至少提供一次LDL胆固醇水平，因为这种“未经治疗”的LDL胆固醇值对于后期治疗和诊断非常重要。

此外，研究还强调需要辨别可能需要调整剂量和/或降脂药物联合用药方案的患者，来逐步达到LDL胆固醇目标。

（选题审校：田盼辉 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
European Journal of Preventive Cardiology, Volume 27, Issue 15, 1 October 2020, Pages 1630–1636
Percentage low-density lipoprotein-cholesterol response to a given statin dose is not fixed across the pre-treatment range: Real world evidence from clinical practice: Data from the ESC-EORP EUROASPIRE V Study
https://academic.oup.com/eurjpc/article/27/15/1630/5950573