对于稳定型冠状动脉疾病患者的管理，只吃药就行，还是需联合血运重建术，尚存争议。2021年12月，发表在《Eur Heart J》的一项系统评价和荟萃分析表明，冠状动脉血运重建术+最优药物治疗，预后更佳。

稳定型冠心病血运重建能改善症状 是否改善预后是未知

全球50岁及以上个体中，冠状动脉疾病是最常见的疾病。慢性冠状动脉综合征包括临床稳定型冠状动脉疾病患者，在其自然病史中伴随或不伴随急性冠状动脉综合征（ACS）或进行冠状动脉血运重建术。急性ST段抬高心梗（MI）患者，与单纯药物治疗相比，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有生存优势；左室射血分数＜35%的患者，与单纯药物治疗相比，接受冠状动脉旁路移植术（CABG）和心外膜动脉阻塞血运重建，具有生存优势。

左室收缩功能保留或中度受损的临床稳定患者，血运重建有改善症状的获益，但关于预后仍存在争议。到目前为止，尚未报道各种策略对心脏死亡率存在显著影响。此外，没有一项荟萃分析全面纳入了已有的有最长随访数据的研究。

ISCHEMIA研究，为一项对5179名稳定型冠状动脉综合征和中度或重度诱导性心肌缺血患者进行冠状动脉血运重建+药物治疗vs单纯药物治疗的最大规模和最新随机研究。结果显示，中位随访3.2年时，由心血管死亡、心梗、不稳定型心绞痛住院、心衰或复苏的心脏骤停组成的主要复合终点指标，两种策略无显著差异 ；5年时，血运重建+药物治疗的估计累积复合事件发生率为16.4%，而单纯药物治疗为18.2%，表明在更长的随访期内血运重建可能会带来潜在获益；但对心脏相关死亡率，该研究缺乏得出结论的统计效力。

（FAME-2）研究结果显示，与单纯药物治疗相比，血运重建+药物治疗5年时死亡/心梗/紧急血运重建组成的主要终点指标显著降低，自发性心梗发生率降低。

最新系统评价和荟萃分析：血运重建 可降低心脏死亡率

发表在《Eur Heart J》的该项研究，回顾了在稳定型冠状动脉疾病患者人群中比较择期冠状动脉血运重建术+药物与单纯药物两种策略的所有研究。

检索MEDLINE、EMBASE、Google Scholar和其他数据库，筛选自建库至2020年11月在临床稳定型冠状动脉疾病患者中比较了血运重建vs单纯药物治疗的研究。

使用随机效应模型，以95%置信区间的率比（RRs）测量治疗效果。预先指定的主要终点指标是心脏死亡率。次要终点指标是自发性心梗及其与心脏死亡率的相关性。进一步的终点指标包括全因死亡率、任何心梗和卒中。

该分析共纳入25项研究，涉及19806名患者（10023名随机分配至血运重建+药物，9783名分配至单纯药物）。

与单纯药物相比，血运重建组的心脏死亡[RR 0.79（0.67～0.93），P＜0.01]和自发性心梗[RR 0.74（0.64～0.86），P＜0.01] 风险较低。

荟萃回归分析显示，与单纯药物相比，血运重建后心脏死亡风险的降低与随访时间[RR/4年随访：0.81（0.69～0.96），P=0.008]、自发性心梗绝对差异（P=0.01）和基线时多支血管疾病的百分比（P=0.004）呈线性相关。

研究顺序和敏感性分析证实心脏死亡率结果可靠。不同策略间，全因死亡率[0.94（0.87～1.01），P=0.11]、任何心梗（P=0.14）和卒中风险（P=0.30）没有显著差异。

由此，作者认为，在稳定型冠状动脉疾病患者中，与单纯药物治疗相比，择期冠状动脉血运重建+药物治疗可降低心脏死亡率。随着随访时间的延长，血运重建术后的心脏生存获益增多，且与自发性心梗风险降低相关。

血运重建和最优药物治疗都不可少 获益累加

按照现行标准，既往研究中药物管理的效果尚不尽如人意，有人认为，与单纯药物治疗相比，择期血运重建+药物治疗也许更好。

在该分析中，任何常用药物种类（如他汀类药物、抗血栓药物、β受体阻滞剂或ACE抑制剂/ARBs）的使用百分比和研究年份均不影响心脏死亡率结果，任何不同类型药物也不能解释研究间的效应差异（R2=0%）。

最近一项对糖尿病患者进行的研究的汇总分析显示，随着时间的推移，与单纯药物治疗相比，血运重建+药物组由死亡、心梗和卒中组成的复合指标显著降低。在该分析中，当降脂效果不佳时，血运重建+药物治疗的获益减弱。因此，血运重建和最优药物治疗的获益似乎是累加的，可能需要联合使用才能最大限度持久预防不良事件。

总之，该项对随机研究进行的大规模分析显示，在稳定型冠状动脉疾病患者中，与单纯药物治疗相比，择期冠状动脉血运重建+药物治疗可显著且一致地降低心脏死亡率，其幅度与随访时间以及自发性心梗风险的降低直接相关。在所有敏感性分析中，血运重建+药物治疗均可降低心脏死亡率。这一发现对有冠状动脉疾病病史的稳定患者的择期心脏血运重建术有直接影响。

（选题审校：田盼辉 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Eur Heart J . 2021 Dec 1;42(45):4638-4651.
Cardiac mortality in patients randomised to elective coronary revascularisation plus medical therapy or medical therapy alone: a systematic review and meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34002203/