强化降压，低剂量药物联合治疗或降压幅度更大。但是，常大把吃药的老年人，添加一种新药还是将药物剂量增至最大，成了比较艰难的抉择。2021年12月，瑞士和美国学者发表在《Ann Intern Med》的一项回顾性观察性研究，对此进行了比较。

老年人强化降压有利 添加新药还是加大剂量更优不得而知

有证据表明，轻度高血压老年人强化降压有利，即使患者超过80岁。随机试验的荟萃分析显示，当初始降压治疗选择低剂量药物联合治疗时，血压下降更多，不良反应更少。因此，欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会和国际高血压学会对于初始治疗倾向于采用联合治疗，而北美指南（包括美国退伍军人事务部的指南）并未推荐具体方法，高危或更严重的情况除外。

虽然2/3的患者通过两种药物可控制血压，但1/3的患者需要强化治疗。当初始治疗未达到目标血压时，有两种强化治疗的方法：在剂量增至最大前添加新药，或将现有药物的剂量增至最大。然而，老年人强化降压的最佳策略尚未确定，当前指南鲜有描述。国际高血压学会建议初始治疗全剂量双药联合（但没有进一步提供关于强化策略的建议），而欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会则建议在双药联合后进行三药联合，但没有讨论剂量。

如果使用较低剂量降压药，增加一种新药可能具更安全的风险-获益。然而，接受多种药物治疗的老年患者更容易出现不良反应，包括可能与药物数量更密切相关的药物-药物或药物-疾病相互作用。

回顾性队列研究：添加新药降压幅度略大 但可持续性较低

发表在《Ann Intern Med》的该项大规模基于人群的回顾性队列研究，通过比较添加新药和加到最大剂量强化的概率，以及每种方法与强化可持续性和随访期收缩压的相关性。

观察性数据用于模拟一项有两个研究组（新药组和最大剂量组）的目标试验。

纳入退伍军人健康管理局（2011年～2013年）65岁或65岁以上患有高血压的退伍军人，收缩压≥130 mm Hg，并且服用至少一种低于最大剂量降压药。

模拟了以下两种强化方法：添加新药（定义为添加新药，总剂量增加）和最大剂量（定义为无新药，总剂量增加）。采用逆概率加权法，评估强化治疗3个月和12个月时对强化治疗可持续性和随访期收缩压的效果。

178562例患者中，45575例（25.5%）添加新药强化降压，132987例（74.5%）通过加大剂量强化降压。

与加大剂量相比，添加新药与强化可持续性降低相关（3个月时平均治疗效果，-15.2%[95%CI，-15.7%～-14.6%]，12个月时，-15.1%[CI，-15.6%～-14.5%]），但收缩压平均降幅略大（3个月时为-0.8 mm Hg[CI，-1.2～-0.4 mm Hg]，12个月时为-1.1 mm Hg[CI，-1.6～-0.6 mm Hg]）。

局限性为数据为观察性；患者主要为男性。

因此，添加新降压药的概率较低，且与强化可持续性较低相关，但收缩压降低的幅度略大。

大把吃药的老年患者 不能只考虑降压效果

与加大剂量相比，添加一种新药持续强化的可能性降低15%，但12个月内平均收缩压降低1.1 mm Hg。该研究结果表明，有多种合并症的老年人，最大化剂量可能更容易维持，但需要权衡收缩压降低效果稍小的影响。

鲜有指南推荐如何在一线治疗后强化治疗。在老年人群中，添加新药的概率低于最大化剂量。老年患者或他们的医生可能更喜欢最大剂量，以避免增加药物方案的复杂性。在该研究中，除高血压外，大多数患者至少患有一种其他慢性病，因此他们可能比年轻人群更不愿意添加新药。虽然使用管理数据无法显示，但最大化剂量或不太可能导致与其他药物或疾病相互作用，老年患者尤其容易受到这些药物或疾病的影响，因为药物动力学和药效学随年龄和多重合并症而变化。

尽管既往数据显示降压药剂量相关耐受性，但通过添加新药来强化治疗不太可能维持。添加一种新药为发生新的不良反应和相互作用提供了可能。高血压试验通常排除了具有多重合并症的老年人，但这些患者更容易受到不良反应的影响，并且经常已经接受多种药物治疗，增加了药物相互作用的风险，这可能解释了该研究与高血压试验结果有差异的原因。

既往一项对48项随机试验（包括348854名参与者）个体参与者水平的分析表明，收缩压每降低5 mm Hg，平均4年内主要心血管事件的相对风险会降低10%。

现在的该研究结果则显示，增加新药收缩压降低幅度较大，将导致主要心血管事件相对风险降低，比最大化剂量策略的相对风险降低大约2个百分点（或者，如果使用未针对基线SBP进行调整的结果，则为5个百分点，该分析可能更接近于高血压研究中所做的分析）。

但是，当调整降压方案时，不仅考虑血压控制情况，而且重要的是根据所有合并症和联合用药考虑每种降压药的获益-风险比，以及额外增加药物所带来的复杂性，尤其对于有多种合并症的老年患者。鉴于模拟试验如何努力也无法完全消除混杂因素和偏倚的可能性，进行不同强化策略的试验可行，并最终将为该研究结果提供最明确的支持。

（选题审校：门鹏 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Ann Intern Med. 2021 Dec;174(12):1666-1673.
Adding a New Medication Versus Maximizing Dose to Intensify Hypertension Treatment in Older Adults : A Retrospective Observational Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34606315/