依折麦布和枯草杆菌蛋白酶/可欣9型前蛋白转化酶（PCSK9）抑制剂对心血管预后的影响未知。2022年5月，发表在《BMJ》的一项网络Meta分析显示，依折麦布或PCSK9抑制剂可减少极高或高心血管风险、接受最大耐受剂量他汀治疗或他汀不耐受的成人的非致命性心肌梗死（MI）和卒中。

目的：旨在比较依折麦布和PCSK9抑制剂对接受最大耐受剂量他汀治疗或他汀不耐受的成人心血管结局的影响。

设计：网络Meta分析。

数据来源：检索Medline、Embase和Cochrane图书馆截至2020年12月31日发表的相关文献。

选择研究的入组标准：调查依折麦布和PCSK9抑制剂且纳入患者≥500人、随访期≥6个月的随机对照试验。

主要结局和测量指标：研究者进行了频率固定效应网络Meta分析和GRADE，从而评价证据质量。结果包括每1000名接受5年治疗的患者的非致命性MI、非致命性卒中、全因死亡率、心血管死亡率的相对风险（RR）和绝对风险。研究者在假设不同基线治疗和心血管风险阈值的RR恒定（从网络Meta分析中评估）的情况下，评估了绝对风险差；PREDICT风险计算工具评估了初级和二级预防中的心血管风险。患者分为低至极高心血管风险。指南小组和系统评价作者建立了12/1000人的MI的最小重要差异（MID）和10/1000人的卒中的MID。

结果：识别出在83660名使用他汀的成人中评估依折麦布和PCSK9抑制剂的14项试验。将依折麦布添加到他汀中可减少MI[RR，0.87（95% CI，0.80~0.94）]和卒中[0.82（0.71~0.96）]，但不会降低全因死亡率[0.99（0.92~1.06）]和心血管死亡率[0.97（0.87~1.09）]。相似的，将PCSK9抑制剂添加至他汀中，可减少MI[0.81（0.76~0.87）]和卒中[0.74（0.64~0.85）]，但不会降低全因死亡率[0.95（0.87~1.03）]或心血管死亡率[0.95（0.87~1.03）]。极高心血管风险成人中，添加PCSK9抑制剂可能会减少MI（16/1000）和卒中（21/1000）（中至高确定性），而添加依折麦布可能减少卒中（14/1000），但MI的减少（11/1000）（中等确定性）未达到MID。将依折麦布添加至PCSK9抑制剂和他汀中，可减少卒中（11/1000），但是MI的减少（9/1000）（低确定性）未达到MID。将PCSK9抑制剂添加至他汀和依折麦布中可减少MI（14/1000）和卒中（17/1000）（低确定性）。在具有较高心血管风险的成人中，添加PCSK9抑制剂可能减少MI（12/1000）和卒中（16/1000）（中等确定性），添加依折麦布可能减少卒中（11/1000），但MI的减少（8/1000）未达到MID（中等确定性）。将依折麦布添加至PCSK9抑制剂和他汀中不会减少结局至超过MID，而将PCSK9抑制剂添加至依折麦布和他汀中可减少卒中（13/1000）。这些作用在他汀不耐受患者中一致。中等和低心血管风险组中，将PCSK9抑制剂或依折麦布添加至他汀中对MI和卒中获益很少或无获益。

结论：依折麦布或PCSK9抑制剂可减少极高或高心血管风险、接受最大耐受剂量他汀治疗或他汀不耐受的成人的非致命性MI和卒中，但是对中等和低心血管风险的患者无效。

（选题审校：姜丹 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
BMJ. 2022 May 4;377:e069116
PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35508321/