多年操作被打脸!中老年人补充维D3 恐不能预防骨折
年纪大了,很多人都会补补钙,或再吃点维生素D,来保护自己的一把老骨头。但这种很平常的行为最近却被打脸,2022年7月,发表在《N Engl J Med》的一项随机对照研究显示,中老年健康人群,补充维生素D3恐不能预防骨折。
理论上维D对骨形成有影响 补充能否预防骨折众说纷纭
骨折是严重的公共卫生问题,尤其是在老年人。据估计,5360万美国人患有骨质疏松症和/或骨量低下。此外,在美国,每年有200万骨质疏松性骨折发生,预计到2040年,这一数字将超过每年300万,每年的相关花费超过950亿美元。作为促进骨骼健康的一种手段,广泛推荐普通人群补充维生素D。1999年~2012年,美国成年人维生素D补充剂的使用率从5.1%增加至19%。然而,这些补充剂是否能预防骨折,数据相互矛盾。
通过增加肠道钙吸收、减少继发性甲状旁腺功能亢进和减少骨转换,维生素D可用来维持骨骼健康和改善骨矿化。此外,已经确定,在骨骼中存在维生素D受体和1,25-二羟维生素D的肾外激活,并与成骨细胞祖细胞的形成有关,这表明在其骨形成中起作用。
2011年,美国医学研究所(IOM)推荐膳食营养中每日补充维生素D 600~800 IU,相当于总25-羟基维生素D水平至少为每毫升20ng,以满足97.5%人群的骨健康需求。其他协会或基金会建议,50岁或以上成年人每天摄入至少维生素D 800~2000 IU,以让25-羟基维生素D水平至少达到每毫升30ng。
考察补充维生素D对骨折影响的随机对照研究结果不一致,有益、无效或有害的证据都有。为何造成这些差异?可能由于团注给药、维生素D与钙同时服用以及样本量小等所致。在美国人群中,没有大型随机对照研究考察每日单独补充维生素D(不同时服用钙)预防骨折的效果。
随机对照研究的系统评价和荟萃分析提出疑问,即补充维生素D一级预防骨折是否有益。2021,美国预防医学工作组发现,25-羟基维生素D水平低下的社区成年人补充维生素D,对骨折发病率没有影响。IOM发现,25-羟基维生素D水平无论是低还是高,都会增加骨折风险,并强调需要更多大型随机对照研究对此进行分析。
最新研究:健康的中老年人 补充维生素D3恐无益
2022年7月,发表在《N Engl J Med》的一项VITAL(Vitamin D and Omega-3 Trial)研究的辅助研究,考察了补充维生素D3的骨折风险是否低于安慰剂。
VITAL是一项二乘二析因、随机、对照研究,考察了美国≥50岁男性和≥55岁女性补充维生素D3(每天2000 IU)、n−3脂肪酸(每天1g)或两者都有,是否有助于预防癌症和心血管疾病。不基于维生素D缺乏、低骨量或骨质疏松症招募参与者。参与者通过年度调查问卷报告事件骨折,并通过集中病历审查进行判断。
主要终点指标为总体骨折、非椎体骨折和髋部骨折。比例风险模型用于评估意向治疗分析中的治疗效果。
在25871名参与者(50.6%的女性[13085/25871],20.2%的黑人[5106/25304])中,中位随访5.3年,1551名参与者确诊了1991次骨折。
与安慰剂相比,补充维生素D3对总体骨折(维生素D组:12927名参与者,769人发生骨折;安慰剂组12944名参与者,782人发生骨折;风险比为0.98;95%置信区间[CI]为0.89~1.08;P=0.70)、非椎体骨折(风险比为0.97;95%CI为0.87~1.07;P=0.50)或髋部骨折(风险比,1.01;95%CI,0.70~1.47;P=0.96)没有显著效果。
根据基线特征,包括年龄、性别、种族或民族、体重指数或血清25-羟基维生素D水平,治疗效果没有改变。在亲本试验(parent trial)中评估的不良事件,组间没有实质性差异。
由此,作者认为,在未选择是否存在维生素D缺乏、骨量低下或骨质疏松症的普通健康中老年人中,与安慰剂相比,补充维生素D3不会显著降低骨折风险。
各色人等以及同时补充维D和钙 或都无实质性效果
有人认为,补充维生素D3可能仅限于25-羟基维生素D水平较低人群才有效果。据报道,黑人成年人、肥胖者、绝经后女性、老年男性和髋部骨折老年人中,维生素D缺乏的发生率较高。然而,上述研究结果表明,对不同的种族或民族、BMI或年龄群体,补充维生素D3骨折的影响,没有任何差异。
虽然研究队列中的大多数参与者可能已经达到骨骼健康所需25-羟基维生素D水平(平均基线25-羟维生素D水平,30.7±10.0ng/mL),但VITAL研究规模足够大,可以根据基线25-羟基维生素水平对参与者进行分层。根据不同的25-羟基维生素D阈值,研究人员发现各组的骨折发生率没有显著差异。在事后分析中,研究人员发现,在相对数量不多的基线25-羟基维生素D水平低于12ng/mL的参与者(401名参与者)中,补充维生素没有获益。同样,在荷兰进行的一项研究也表明,补充维生素D(每天400 IU)对维生素D水平极低老年人的髋部或周围骨折没有影响。
在事后分析中,研究人员还发现,高骨折风险参与者(即服用骨质疏松药物的参与者[1240名]或有脆性骨折病史的参与者[2578名])的骨折发生率,组间没有显著差异。其他随机对照研究和荟萃分析表明,维生素D和钙联合用药可中度降低骨折风险。然而,在事后分析中,研究人员发现20.0%的补钙者也没有实质性差异。
在VITAL研究中,研究者发现补充维生素D不会影响意外跌倒风险以及骨密度或结构的变化。但确实发现,在基线游离25-羟基维生素D水平低于中位数的参与者中,补充维生素D3对脊柱和全髋关节骨密度有轻微益处。VITAL正在进行的研究,评估了基线的游离25-羟基维生素D水平,或者维生素D吸收、代谢或受体功能的遗传变异,是否可以确定哪一组患者可能从补充维生素D中获得改善骨折结果的益处。
本研究的优势包括样本量大、样本多样性和依从性高。事件骨折得到判断和确诊。根据CDC制定的标准,测量和校准25-羟基维生素D水平。
但这项研究也有局限性。研究人员只评估了一种维生素D剂量,该研究的目的不是考察维生素D缺乏者补充维生素D的效果。只有一小部分参与者(2.4%)的维生素D水平低于12ng/mL。在预先选择的维生素D缺乏人群中,考察与安慰剂相比维生素D对骨折的影响,既不可行也不符合伦理。未对次要、探索性或亲本试验(parent trial)终点的多样性进行调整。此外,研究结果可能不适用于患有骨质疏松症或骨软化症的成年人,或是收容机构的老年人。
总之,在这项随机对照研究中,在未选择是否为维生素D缺乏症、骨量低下或骨质疏松症的普通的健康中老年人中,与安慰剂相比,补充维生素D3并没有降低总体骨折、非椎体骨折或髋部骨折的风险低。
(选题审校:应颖秋 编辑:常路)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
参考资料:
N Engl J Med, July 28, 2022
Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults
https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa2202106/suppl_file/nejmoa2202106_data-sharing.pdf
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