脑小血管疾病（CSVD），影像学表现为白质高信号（WMH）。长期高血压，是公认的CSVD进展风险因素。而降压治疗可以减少CSVD风险，但这种效应是单纯来自血压控制，还是继发于某类降压药，如钙通道阻滞剂（CCBs）可降低动脉血压变异性，目前尚不清楚。

2022年8月，发表在《Stroke》的一项对SPRINT-MIND研究的事后分析，旨在一个高血压控制良好的队列中，考察了不同种类降压药，特别是CCB，与WMH进展风险的相关性。

最新研究：各类降压药中ACE抑制剂的WMH进展风险较低

研究人员完成了对SPRINT-MIND研究的观察性队列分析。SPRINT-MIND是一项大型随机对照研究，参与者在基线和4年随访后完成了脑磁共振成像检查，从而获得WMH体积数据。

在两次磁共振成像检查间期的随访中，记录降压药物数据，然后得出11类降压药物中每一类药物处方在参与者随访中所占时间百分比。根据两次扫描之间的WMH体积差异，计算CSVD的进展，为了解决数据分布问题，将其最高的三分位组与其余部分进行了比较。

448名个体中，对于各WMH进展亚组，除年龄（70.1±7.9 vs 65.7±7.3岁；P＜0.001）和收缩压（128.3±11.0 vs 126.2±9.4 mm Hg；P=0.039）外，血管风险特征相似。

最高三分位组受试者中的72名（48.3%)和其余组受试者中的177名（59.2%）接受强化降压。进展最高三分位患者的平均WMH进展为4.7±4.3 mL，而其余为0.13±1.0 mL（P＜0.001）。

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（比值比，0.36[95%CI，0.16～0.79]；P=0.011）和二氢吡啶类CCB（比值比：0.39[95%CI，0.19～0.80]；P=0.011）与WMH进展更少相关。但当WMH被视为连续变量时，二氢吡啶类CCB失去了显著性意义。

由此，在SPRINT-MIND研究的参与者中，ACE抑制剂与WMH进展较少相关，独立于血压控制和年龄。

作用机制相似的ARBs没有此作用 或还有其他原因

在这项针对高血压成人进行的研究中，ACE抑制剂和D-CCB（二氢吡啶类CCB）类药物使用与WMH进展概率较低相关，独立于血压控制和年龄。考虑到潜在药物协同作用后，这一发现仍然成立。然而，在WMH连续且对数变换的模型中，D-CCB显著性丧失，ACE抑制剂的结果保持一致。

动脉高血压长期存在，尤其是收缩期高血压，与影像学上WMH出现和进展密切相关。已经观察到高血压控制是WMH进展减少的原因，研究人员猜测，所有类别降压药中都会有类似效果。

既往单独比较各类降压药神经结局的研究很少，然而，一项荟萃分析显示，单独按药物种类来分类，非特异性认知功能下降的进展没有差异：ACE抑制剂、ARB、CCB（D-CCB和非二氢吡啶类CCB）和BB（非选择性β受体阻滞剂和心脏选择性β受体阻断剂）。这一点或许可以通过以下事实得到证明：高血压治疗可以减缓WMHs进展，但似乎不会加快脑萎缩的进展。然而，关于降压药亚类，研究结果确实支持WMH进展受多效性机制的影响。

具体而言，对于ACE抑制剂亚类，其作用机制为阻止血管紧张素II的形成。血管紧张素II作用于血管紧张素Ⅱ1型受体，增加脑血管收缩，降低顺应性和自动调节，从而潜在加快WMH的发展。LIFE研究和MOSES研究表明，尽管血压控制相似，但与阿替洛尔和尼群地平相比，通过ARBs调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统与卒中发生和复发风险降低相关。这强调了肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节的多效性获益。

然而，尽管有相似的作用机制，但研究人员无法确认ARBs具有相似的获益。这些数据确实表明ACE抑制剂有类似的趋势，可能随着样本量的增加而具有显著相关性。

虽然这是一项大型研究的事后亚组分析，但该项研究人群规模相对较少，有相当大比例的参与者失访。需要更大规模的队列来证实研究结果。研究人员的处方建议中存在潜在偏倚，因为噻嗪类利尿剂、ACE抑制剂、ARB和D-CCB通常被优先处方，且进展最高三分位数的患者，没有与队列的其余患者以相同的频率处方ACE抑制剂。

其他局限性包括这些数据依赖于临床诊疗期间患者自我报告的信息，以及药物依从性是推测而来。此外，药物暴露的不完全持续是否会减轻潜在影响，尚不清楚。尽管如此，目前尚不清楚医疗服务提供者是否应优先使用ACE抑制剂或D-CCB药物来治疗高血压和WMH负担重患者。

在D-CCB药物中，尼莫地平是研究最广泛的药物，提出了其具有神经保护作用的几种机制，包括调节过度钙积累、谷氨酸兴奋性毒性和锌调节。在上述分析中，血管活性较低的非二氢吡啶类CCB没有类似作用，这进一步表明了这些多效性作用。D-CCB也比其他类型降压药物更能降低血压变异性，这可能对减缓WMH进展有益。

总之，对SPRINT-MIND数据集的事后分析显示，与其他种类降压药相比，高血压成人使用ACE抑制剂和D-CCB药物（潜在）能减少WMH进展，独立于血压控制和年龄。

（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Stroke. 2022 Aug;53(8):2435-2440.
Effect of Antihypertensives by Class on Cerebral Small Vessel Disease: A Post Hoc Analysis of SPRINT-MIND
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35506388/