拔牙之类的常见口腔操作，也可能带来致命性感染的风险，这绝不是危言耸听！

2022年9月，英美学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究提醒，感染性心内膜炎高风险人群，侵入性牙科手术的4周内最有可能发生感染性心内膜炎，预防性使用抗生素可以降低这一风险。

牙科手术需警惕感染性心内膜炎？抗生素预防有效吗？

感染性心内膜炎的1年死亡率约为30%。尽管不常见，但许多心脏病易患个体感染性心内膜炎或感染性心内膜炎不良结局风险增加。

长期以来认为，感染性心内膜炎与侵入性牙科手术有因果关系，30%～40%的感染性心内膜炎病例是由口腔链球菌引起。因此，自1955年以来，美国心脏协会（AHA）发布了指南，建议侵入性牙科手术患者预防性使用抗生素预防感染性心内膜炎。

尽管全球范围内预防性使用抗生素预防感染性心内膜炎已成为标准操作，但从未有临床研究考察这一操作的有效性。此外，侵入性牙科手术与感染性心内膜炎的相关性也受到质疑，日常活动（如刷牙、牙线、咀嚼）被认为更可能是口腔链球菌相关感染性心内膜炎的原因，尤其是在口腔卫生较差的人群中。

伴随着对药物不良反应和抗生素耐药性增加的担忧，AHA和欧洲心脏病学会（ESC）将预防性使用抗生素限制在接受侵入性牙科手术的感染性心内膜炎风险最高的人群中。英国建议完全停止预防性使用抗生素。

最新队列研究：高风险者操作后4周内风险最高 抗生素预防有效

发表在《J Am Coll Cardiol》的该研究，旨在探究侵入性牙科手术与感染性心内膜炎的相关性，以及预防性使用抗生素降低其风险的有效性。

对美国的7951972名商业保险/Medicare补充保险受益者进行了病例交叉分析和队列研究。

时间进程研究表明，侵入性牙科手术的4周内最有可能发生感染性心内膜炎。

对于感染性心内膜炎高风险人群，病例交叉分析表明，在前4周内，感染性心内膜炎与侵入性牙科手术存在显著短暂相关性（OR:2.00；95% CI:1.59～2.52；P=0.002）。在拔牙（OR:11.08；95% CI:7.34～16.74；P＜0.0001）和口腔手术（OR:50.77；95% CI:20.79～123.98；P＜0.0001）中，该相关性最强。

预防性使用抗生素与侵入性牙科手术后感染性心内膜炎发病率显著降低相关（OR:0.49；95% CI:0.29～0.85；P=0.01）。

队列研究证实，在感染性心内膜炎高风险患者中，拔牙或口腔手术与感染性心内膜炎存在相关性，以及抗生素预防可降低这些相关性（拔牙：OR:0.13；95% CI:0.03～0.34；P＜0.0001；口腔手术：OR:0.09；95% CI:0.01～0.35；P=0.002）。

因此，该研究证明，在感染性心内膜炎高风险人群中，侵入性牙科手术（尤其是拔牙和口腔手术）与随后感染性心内膜炎存在显著的短暂相关性，预防性使用抗生素与这些手术后感染性心内膜炎发病率降低存在显著相关性。这些数据支持AHA和其他建议，即感染性心内膜炎高风险人群应在侵入性牙科手术之前预防性接受抗生素。

支持AHA和ESC建议 高风险人群抗生素不能少

关于侵入性牙科手术与感染性心内膜炎的相关性以及抗生素预防的疗效，由于缺乏可靠的数据，长期以来一直在争论，需要进行大规模的临床研究。

该队列和病例交叉研究证明，在795万人中，侵入性牙科手术与感染性心内膜炎存在相关性，抗生素预防与感染性心内膜炎风险降低也存在相关性。

首次提出病例交叉研究评估短暂事件对触发后续结局的影响，同时消除选择偏倚和每个个体作为自身对照（具有恒定特征，如口腔卫生）消除混杂。使用这种方法，在感染性心内膜炎高风险人群中确定了，拔牙或其他口腔手术30天内与感染性心内膜炎相关住院的显著相关性，以及使用4个月病例周期有类似的相关性（尽管较弱）。然而，不能排除需要手术的病理（而非手术本身）导致这种风险增加的可能性。

病例交叉研究识别出，在感染性心内膜炎入院前1个月内，牙齿刮治过程无显著性减少，这可能解释了为什么侵入性牙科手术总体与感染性心内膜炎的相关性不显著。这一发现出乎意料，因为刮治是有创性的，并且与拔牙导致的菌血症相当。一种可能的解释是，定期去看牙医刮治的患者，由于牙龈炎症较少，口腔卫生状况较好，所以可以避免感染性心内膜炎。相反，那些需要拔牙或手术的患者可能很少去看牙医，更容易发生感染性心内膜炎。

既往一项病例对照研究发现，拔牙或外科手术与感染性心内膜炎存在类似的相关性，但刮治并非如此。虽然定期牙科护理者口腔卫生良好，刮治可能不会造成威胁，但口腔卫生差者深度刮治仍可能带来风险。如果没有进一步的研究，目前关于刮治和牙髓手术（手术次数较少）的数据不足以支持建议这些牙科手术操作后停止预防性使用抗生素。

该研究还观察到，在感染性心内膜炎中风险患者中（持续使用4个月的病例周期），在感染性心内膜炎入院前1个月，拔牙有小幅但显著增加。时间进程数据表明，在感染性心内膜炎中风险患者中，感染性心内膜炎相关入院前，侵入性牙科手术与感染性心内膜炎的相关性持续时间较长（3～4个月），这可能反映出该队列中疑似患者索引较少和延迟诊断，或感染性心内膜炎高风险患者感染性心内膜炎进展更快。

总之，使用队列和病例交叉方法，在近800万人口中证明了，在感染性心内膜炎高风险人群中，侵入性牙科手术（尤其是拔牙和手术）与感染性心内膜炎存在相关性，以及使用抗生素预防与感染性心内膜炎发病率降低存在相关性。这些发现进一步支持了当前AHA和ESC的建议，即感染性心内膜炎风险最高人群应在侵入性牙科手术之前给予抗生素进行预防。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 13;80(11):1029-1041.
Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35987887/