肾功能障碍是出血的一个危险因素。2023年6月，发表在《Circulation》的一项患者水平网络Meta分析，在不同肾功能范围内比较了直接口服抗凝药vs华法林的安全性和有效性。

背景：肾功能障碍患者使用直接口服抗凝血药（DOAC）存在不确定性。

方法：使用COMBINE AF数据库（数据来自RE-LY研究，ROCKET AF研究、ARISTOTLE研究、ENGAGE AF-TIMI 48研究），研究人员进行了一项个体患者水平的网络Meta分析，以评估不同水平肌酐清除率（CrCl）时DOAC vs华法林的安全性和有效性。使用随机效应拟合了一个多变量Cox模型，包括治疗与CrCl相互作用，以估计配对治疗策略（标准剂量DOAC、低剂量DOAC和华法林）的风险比。结局包括卒中和全身性栓塞（S/SE）、大出血、颅内出血（ICH）和死亡。

结果：71683名患者中（平均70.6±9.4岁；37.3%为女性；中位随访23.1个月），平均CrCl为75.5±30.5mL/min。S/SE、大出血、ICH和死亡的发生率随着肾功能的恶化显著增加。在CrCl低于25mL/min的情况下，与华法林相比，标准剂量DOAC的患者发生大出血的风险没有变化（相互作用P=0.61）。与华法林相比，在CrCl<122mL/min时，标准剂量DOAC导致ICH的风险显著降低，随着CrCl的降低，DOAC的安全性有增加的趋势（CrCl每减少10mL/min，HR降低6.2%；相互作用P=0.08）。与华法林相比，在CrCl＜87mL/min时，标准剂量DOAC的使用导致S/SE风险显著降低，具有显著的治疗与CrCl效应（CrCl每降低10mL/min，HR降低4.8%；相互作用P=0.01）。对于CrCl<77mL/min的患者，标准剂量DOAC的死亡风险显著降低，随着CrCl的降低，获益有增加的趋势（CrCl每降低10mL/min，HR降低2.1%；相互作用P=0.08）。在肾功能降低的患者中，使用低剂量而非标准剂量DOAC与出血或ICH的显著性差异不相关，但与较高的死亡和S/SE发生率相关。

结论：当CrCl≥25mL/min时，标准剂量DOACs比华法林更安全有效。与标准剂量DOACs相比，低剂量DOACs并不能显著降低出血或ICH的发生率，但与较高的S/SE和死亡率相关。这些结果支持在肾功能障碍患者中使用标准剂量DOACs而不是华法林。

（选题审校：徐晓涵 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Circulation. 2023 Jun 6;147(23):1748-1757
Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37042255/