乙酰唑胺治疗失代偿性心力衰竭伴容量超负荷（ADOR）试验研究了在标准静脉循环利尿剂的基础上添加乙酰唑胺对急性心衰合并明显容量超负荷症状患者的影响。2023年6月，美国、比利时、荷兰等国学者发表在《Eur Heart J》的ADOR试验子分析，考察了治疗前碳酸氢盐水平是否会改变乙酰唑胺缓解反应。

背景和目的：在ADOR试验中，乙酰唑胺可抑制近端肾小管钠和碳酸氢盐的再吸收，并改善急性心衰患者的缓解充血反应。目前尚不清楚碳酸氢盐水平是否会改变对乙酰唑胺的缓解反应。

方法和结果：这是随机、双盲、安慰剂对照ADOR试验的子分析，该试验将519名急性心衰合并容量超负荷患者按1:1的比例随机分配至静脉乙酰唑胺（500mg/日）或匹配的安慰剂组中，两组再联合标准的静脉髓袢利尿剂（剂量相当于两倍口服维持剂量）。首要终点为治疗3天后（第4天早上）完全缓解充血。评估了基线HCO3水平对乙酰唑胺治疗效果的影响。

结果：在519名入组患者中，516人（99.4%）具有基线HCO3测量值。连续HCO3模型显示，如果基线HCO3≥27mmol/l，则乙酰唑胺的比例治疗效果更高。共有234人（45%）的基线HCO3≥27mmol/l。在整个基线HCO3水平范围内，随机使用乙酰唑胺改善了缓解充血应答（P=0.004）；然而，基线HCO3升高的患者对乙酰唑胺的应答显著较高（首要终点：无vs HCO3升高；OR，1.37（0.79~2.37）vs 2.39（1.35~4.22）；交互作用P=0.065），具有较高比例的利尿剂和利钠素反应（两种P交互作用均<0.001），连续天的充血评分（治疗×HCO3交互作用的时间<0.001）和住院天数的降低幅度更大（交互作用P=0.019）。更大的比例治疗效果主要解释为安慰剂组（仅限髓袢利尿剂）的缓解充血反应减弱，两者都涉及到达到缓解充血的首要终点以及充血分数的降低。HCO3升高的发生进一步恶化了安慰剂组的缓解充血反应（交互作用P=0.041）。在治疗阶段，仅使用髓袢利尿药的策略与HCO3升高有关，而乙酰唑胺可阻止HCO3升高（第3天：安慰剂vs乙酰唑胺：74.8% vs 41.3%；P<0.001）。

结论：乙酰唑胺在整个HCO3水平范围内均可改善缓解充血反应；然而，在基线或髓袢利尿剂诱导的HCO3（近端肾单位NaHCO3滞留的标志物）升高的患者中，通过特异性抵消利尿剂抵抗的这一成分，治疗反应被放大。

（选题审校：郭琦 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，能抑制房水生成，降低眼压，临床用于治疗青光眼。而在ADVOR试验中，乙酰唑胺可通过抑制近端肾小管钠及碳酸氢盐的重吸收，增加减轻急性心力衰竭充血的治疗效果。

单用袢利尿剂可造成HCO3升高，而高水平HCO3可造成液体潴留，造成利尿剂抵抗（利尿剂足够剂量或增加剂量也无法解除水肿充血症状），从而削弱减轻充血的治疗效果。

老药新用的范例，临床也常用乙酰唑胺治疗高原病，可能也与其缓解充血反应有关。此外，西地那非这个药物也可作为高原药物，缓解肺动脉高压。借此思路，西地那非或其他可抑制碳酸氢盐的药物能够老药新用也为我们提供了新的思路。）

参考资料：
Eur Heart J. 2023 Jun 9;44(22):1995-2005
Pre-treatment bicarbonate levels and decongestion by acetazolamide: the ADVOR trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138385/