RACING试验证实了对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，与高强度他汀单药相比，中等强度他汀联合依折麦布非劣效。

在真实临床实践中，经历PCI的患者联合降脂治疗效果是否也是如此呢？2023年8月，发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究，可供参考一二。

由于高强度他汀对部分患者影响不良 提出联合降脂治疗

对于ASCVD患者，包括冠状动脉疾病患者，优化血脂异常管理是预防不良心血管事件复发的基石。强烈推荐高强度他汀类药物单药治疗，以达到充分降低低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平的目的，特别是那些出现过多次不良心血管事件或有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史的高危患者。然而，由于高强度他汀类药物治疗对部分患者会造成不良影响，所以人们一直担心指南建议与临床实践之间存在差异。在这种情况下，早期或最初将依折麦布与较低强度的他汀类药物联合使用，而不是最大化他汀类药物的效力直到出现不耐受，可能会提供相同或更大幅度的LDL-C降低，且副作用更少，特别是肌病，并增加持久性（依从性）。

RACING（他汀类药物单药降脂vs他汀类药物/依折麦布联合降脂治疗高危心血管疾病的疗效和安全性的随机比较）试验表明，在ASCVD患者3年不良心血管结局方面，与高强度他汀类药物单药治疗相比，中等强度他汀类药物和依折麦布联合降脂治疗具有非劣效性。与高强度他汀类药物单药治疗相比，联合降脂治疗与药物依从性增加和LDL-C更大降低相关。

药物洗脱支架植入术后 联合降脂治疗的临床结局和药物依从性良好

发表在《J Am Coll Cardiol》的这项观察性研究，旨在评估RACING试验中使用的两种治疗策略在临床实践中的影响。

在治疗逆概率加权稳定后，从韩国全国队列数据库中确定了72050例药物洗脱支架植入术后服用瑞舒伐他汀的患者：10794例患者采用瑞舒伐他汀10mg +依折麦布10mg（联合降脂治疗），61256例患者采用瑞舒伐他汀20mg单药治疗。

根据RACING试验，主要终点是心血管死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建术、心衰住院或非致死性卒中的3年复合事件。

联合降脂治疗与主要终点发生率较低相关（11.6% vs 15.2%；HR：0.75；95% CI：0.70～0.79；P＜0.001）。

与高强度他汀类药物单药治疗相比，联合降脂治疗与他汀类药物停药的减少（6.5% vs 7.6%；HR：0.85；95% CI：0.78～0.94；P＜0.001）和需要药物治疗的新发糖尿病的发生率较低（7.7% vs 9.6%；HR：0.80；95%CI：0.72～0.88；P＜0.001）相关。

在临床实践中，依折麦布与中强度他汀类药物联合降脂治疗可为药物洗脱支架植入术患者带来良好的临床结局和药物依从性。

联合降脂治疗安全可行 即使ASCVD风险较高的患者也不例外

本研究的主要结果如下：1）在植入药物洗脱支架的患者中，与高强度他汀类药物单药治疗相比，联合降脂治疗与主要和次要疗效终点的降低相关（敏感性分析后，这些结果在所有亚组中一致）；2）根据RACING试验的结果，联合降脂治疗组停药风险显著降低；3）联合降脂治疗与需要药物治疗的新发糖尿病的发生率降低有关。

在有ASCVD记录的患者中，降脂治疗是二级预防管理的基石，更强烈的LDL-C降低可降低复发不良心血管事件的风险。此外，由于LDL-C降低的获益在高危ASCVD患者中更为明显，所以目前的指南强调根据患者的风险实现治疗目标。2019年欧洲脂质管理指南将既往PCI患者确定为高危人群，并强烈主张强化降脂治疗，LDL-C目标为55mg/dL，较基线降低50%。在2018年美国脂质管理指南中，既往PCI是构成高危ASCVD定义标准的高风险条件之一，需要初始高强度他汀类药物治疗。综上所述，在ASCVD患者中，PCI患者复发不良心血管事件的风险特别高。在这些高风险受试者中，高强度他汀类药物单药治疗最初应达到最高耐受剂量，以充分降低LDL-C。然而，尽管高强度他汀类药物治疗在接受药物洗脱支架植入的ASCVD患者的二级预防中具有疗效，但在全球范围内观察到高强度他汀类药物的使用严重不足。低处方率的一个合理解释可能是担心高剂量他汀类药物的副作用。支持这一观点的是，在有PCI病史的全国性患者队列中，30%的患者在研究入组时未接受他汀类药物治疗。此外，在联合降脂治疗组中，既往接受过低强度或中等强度他汀类药物治疗的患者比例更高，这表明在临床实践中，相对于最大化他汀类药物效力，更倾向于使用依折麦布联合他汀类药物治疗。这些结果强调，有必要提高他汀类药物依从性以及针对ASCVD高危患者量身定制治疗策略。

与RACING试验的结果一致，在本研究中，联合降脂治疗与高强度他汀类药物单药治疗相比，他汀类药物停药现象显著减少。考虑到通过添加非他汀类降脂药物降低LDL-C与PCI患者更好的临床结局相关，所以，联合降脂治疗可能会给这些患者带来更好的临床结局。然而，在RACING试验中，两组间主要终点的发生率无统计学差异。研究者推测，这可能与RACING试验的研究患者较少和随访时间较短有关。本项全国队列研究纳入了72622例接受药物洗脱支架植入治疗的患者，是RACING试验总人数的18倍，并且在RACING试验的主要和次要疗效终点方面，联合降脂治疗比高强度他汀类药物单药治疗明显有利。值得注意的是，本研究中两种治疗策略的主要结局风险差异的95% CI上限为-2.9%，没有超过RACING试验的非劣效性界值（2.0%），这也证实了RACING试验中联合降脂治疗并不逊于高强度他汀类药物单药治疗。此外，优势检验的P值为＜0.001，强调了联合降脂治疗对高危ASCVD患者具有显著获益。

在与高强度他汀类药物治疗相关的几种副作用中，糖尿病的发生或恶化是一个主要问题，尤其是高强度瑞舒伐他汀（每天20mg）的使用会显著增加糖尿病风险。在目前模拟RACING试验的真实世界实践分析中，与高强度他汀类药物单药治疗相比，早期依折麦布联合中等强度他汀类药物治疗与较低的新发糖尿病发病率相关。此外，在RACING试验预先指定的糖尿病患者亚组中，联合降脂治疗的临床疗效始终保持不变。这项模拟RACING试验的全国性队列分析为依折麦布联合中等强度他汀类药物的安全性提供了重要支持，即使在ASCVD风险较高的患者中也是如此。

总之，上述研究结果不仅强化了随机RACING试验结果在临床实践中的普遍性，也为联合降脂治疗的有效性和安全性提供了新的认识。

（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 1;82(5):401-410.
Combination Lipid-Lowering Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37495276/