2023年8月，比利时、塞尔维亚、俄罗斯等国学者发表在《Circulation》的一项随机、开放标签试验（STREAM-2），考察了半量替奈普酶或急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）用于ST段抬高心肌梗死（STEMI）老年患者的有效性和安全性。

背景：STEMI指南建议，如果不能及时进行急诊PCI，则进行药物侵入性治疗。全量替萘普酶与老年患者颅内出血风险增加相关。半量替萘普酶的药物侵入性治疗对老年STEMI患者是否有效和安全尚不清楚。

方法：STREAM-2（心肌梗死后早期老年患者的策略性再灌注）是一项由研究者发起的开放标签、随机、多中心研究。≥60岁、2个连续导联ST段抬高≥2mm、无法在1小时内进行急诊PCI的患者以2:1的比例随机化后，分配至半量替萘普酶后6~24小时进行冠脉造影和PCI（如有必要）组，或急诊PCI组。感兴趣的首要有效性终点为ST段正常和30天死亡、休克、心衰或再灌注的复合结局。安全性评估包括卒中和非颅内出血。

结果：患者被随机分配至药物侵入性治疗组（401人）或急诊PCI组（203人）。自随机分组到替萘普酶或导管插入的中位时间分别为10分钟和81分钟。最后一次血管造影后，85.2%的接受药物侵入性治疗的患者和78.4%的接受急诊PCI的患者的ST段抬高消退率≥50%； ST偏差的残差中值和为4.5 vs 5.5mm。两组最后一次血管造影时TIMI3级血流约为87%。药物侵入性治疗组和急诊PCI组复合临床终点发生率分别为12.8%（51/400）和13.3%（27/203）（相对风险，0.96（95% CI，0.62~1.48））。药物侵入性组发生6例颅内出血（1.5%）：3例违反方案（2例抗凝过度，1例未控制高血压）。急诊PCI组未发生颅内出血。两组的急诊非颅内出血发生率均较低（<1.5%）。

结论：在这个早期就诊的老年STEMI人群中，将药物溶栓的替萘普酶剂量减半与心电图变化相关，且至少与急诊PCI后的变化相当。两组的临床疗效和血管造影终点相似。半量替萘普酶比急诊PCI的颅内出血风险高。鉴于观察到的对纤维蛋白溶解禁忌及避免过度抗凝，如果不能及时进行PCI，那么药物侵入性策略是一种合理的选择。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Circulation. 2023 Aug 29;148(9):753-764
STREAM-2: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: A Randomized, Open-Label Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37439219/