双重抗血小板治疗（DAPT）用于经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后预防血栓或缺血事件，但抗血小板治疗的使用可能会增加出血并发症风险。

平衡出血和缺血风险尤为重要。2023年8月，西班牙、加拿大、美国等国学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究，考察了冠状动脉介入术后替格瑞洛单药治疗的出血和缺血风险。

PCI后DAPT 如何减少出血并发症引发思考

DAPT是PCI治疗的基石，可降低支架血栓形成和心肌梗死（MI）的风险。然而，DAPT在预防支架植入后血栓事件方面的获益是以出血增加为代价的，特别是使用强效P2Y12抑制剂，如普拉格雷和替格瑞洛。重要的是，出血并发症对患者预后的影响与缺血性事件相当。

在随机对照试验中研究了几种减少出血的策略：降阶梯治疗降低DAPT强度，或通过短时间DAPT（1～3个月）后停药阿司匹林（ASA）或P2Y12抑制剂缩疗程。在这种情况下，鉴于DAPT疗程试验一致支持，使用新一代药物洗脱支架（DES）缩短DAPT疗程是安全的（即对缺血事件的保护），因此提出了一种无ASA的策略，包括早期停止ASA，然后进行P2Y12抑制剂单药治疗。

TWILIGHT研究测试了这种新替代方案vs标准12个月DAPT，并证明在PCI后3个月的DAPT疗程后，替格瑞洛单药治疗是当前DES治疗的高危PCI患者有效且安全的避免出血策略。

PCI后3个月 停止阿司匹林并维持替格瑞洛单药治疗效果佳

在TWILGHT研究中，在接受PCI的高危患者中，在完成3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗vs继续阿司匹林+替格瑞洛进行DAPT与出血减少相关，缺血事件未增加。

发表在《J Am Coll Cardiol》的该研究，同时在个体患者基础上模拟其相关的潜在出血获益和缺血危害，旨在探究替格瑞洛单药治疗vs DAPT的获益。

采用逐步前向变量选择用于开发：1）出血学术研究联盟类型2、3或5（BARC-2/3/5）；和2）心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性缺血性卒中（主要不良心脏和脑血管事件[MACCE]）的多变量Cox回归模型。BARC-2/3/5和MACCE模型中的系数分别用于计算每位患者的出血和缺血风险评分（不包括随机治疗的系数）。

在整个研究组（N=7119）中，391名（5.5%）患者出现BARC-2/3/5，258人（3.6%）出现MACCE。出血和缺血风险分层中，与DAPT相比，替格瑞洛单药治疗相关出血事件持续减少（交互作用P分别=0.54和0.11）。重要的是，在任何出血或缺血风险水平下，替格瑞洛单药治疗相关获益都不会被MACCE的增加所抵消。

PCI后3个月，与持续DAPT相比，停止阿司匹林并维持替格瑞洛单药治疗可减少出血风险较高和出血风险较低患者的出血。这种获益似乎不会被更大的缺血风险所抵消。

模型对缺血风险和出血风险的预测

MACCE预测模型对缺血风险的辨别能力相当好（C统计量：0.71；95% CI：0.68～0.77），但BARC-2/3/5模型的准确度仅为中等（C统计量：0.64；95% CI：0.62～0.68）。事实上，与缺血性风险评分相比，既往出血风险评分一再表现出较差的辨别能力，其各自发展队列的C统计量在0.64～0.73之间。一种解释可能是，高出血风险因素（如血小板减少症、凝血障碍）在PCI治疗的患者中不太常见，没有被很好地捕捉到（如衰弱、社会剥夺），或者根本没有记录在衍生数据集中（如恶性疾病、营养状况）。

此外，根据所使用的出血定义和纳入的患者组，当前可用的出血风险评分是相当异质性的，从仅患有ACS的患者（BleeMACS）到稳定和不稳定的患者队列（PARIS评分和PRECISE-DAPT），及1年随访时稳定、无事件的患者（DAPT评分）。更值得注意的是，这些RS都专注于PCI后长时间vs短时间DAPT方案，并纳入从索引PCI的前30天开始发生的出血事件。

另外，既往使用随机对照试验数据开发的风险评分都检查了涉及P2Y12抑制剂停药的治疗策略，而本分析根据PCI后标准DAPT 3个月后停用ASA来模拟出血和缺血风险。最后，仅在DAPT和PARIS评分以及高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）权衡模型中对出血风险和血栓形成风险进行了评估。

本MACCE风险模型预测因素与既往PCI后缺血风险模型中发现的预测因素之间也有相当大的重叠。在PARIS评分和ARC-HBR权衡模型中，主动吸烟、糖尿病、肌钙蛋白阳性ACS和既往血运重建（PCI和冠状动脉搭桥术）也可以预测缺血。除了年龄、高血压、支架类型和直径外，DAPT评分包括与本MACCE模型中相同的缺血风险预测因素。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 22;82(8):687-700.
Bleeding and Ischemic Risks of Ticagrelor Monotherapy After Coronary Interventions
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37587580/