1年预期生存率对心衰（HF）患者的风险分层至关重要。然而，对于心衰合并癌症患者的1年预后知之甚少。2023年10月，发表在《Eur J Heart Fail》的一项研究，对此进行了补充。

心衰是导致癌症患者死亡的主要原因

近年来，癌症的检测和管理的改进提高了患者的生存率。然而，由于肿瘤治疗有一定心脏毒性治疗，且预期寿命逐渐延长，活动性癌症患者和癌症存活者的HF发生率增加。据报道，在某些癌症中，心衰甚至是导致死亡的主要原因。

新发心衰患者的最佳指导治疗策略包括风险分层，其中1年预期生存率是关键组成部分。然而，癌症合并心衰患者的1年预后尚不明确。

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）于2022年发布的当代心血管肿瘤学指南为抗肿瘤治疗期间心血管并发症的基线风险评估和监测提供了工具，为所有癌症存活者引入了生存方案。然而，由于缺乏对肿瘤类型、状态和预后的调查，没有针对肿瘤患者心衰管理的具体建议。

最近的研究调查了与心梗相关的癌症特异性、住院发病率和死亡率，发现不同癌症类型和状态的发病率和死亡率存在显著差异。然而，尚未对新发心衰进行此类研究。

两类患者的标准化1年全因死亡率类似 但活动性癌症患者并非如此

发表在《Eur J Heart Fail》的本研究，旨在探讨主要癌症类型（乳腺癌、胃肠道癌和肺癌）和癌症状态（即活动性、非活动性和癌症史）与新发HF后1年全因死亡率的关系，以及年龄对这一结果的影响。

研究纳入2000～2018年丹麦所有的新发HF患者。癌症状态分为癌症史（心衰诊断后5年内未患癌）、非活动性癌症（实施预期治疗程序）和活动性癌症。采用G计算报告标准化1年全因死亡率。使用Kaplan-Meier估计按年龄分层的1年全因死亡率。

共纳入193359例HF患者，其中7.3%诊断为乳腺癌、胃肠道或肺癌。癌症患者比非癌症患者年龄更大，合并症更多。

具有乳腺癌、胃肠道和肺癌病史的患者，其标准化1年全因死亡率（95% CI）分别为24.6%（23.0%～26.2%）、27.1%（25.5%～28.6%）和29.9%（25.9%～34.0%），这与非活动性癌症患者相当。

患有活动性乳腺癌、胃肠道癌和肺癌的患者标准化1年全因死亡率分别为36.2%（33.8%～38.6%）、49.0%（47.2%～50.9%）和61.6%（59.7%～63.5%）。

除活动性肺癌外，1年全因死亡率随年龄增加而增加。

无论癌症类型如何，标准化的1年全因死亡率在有癌症病史和非活动性癌症患者中类似，但活动性癌症患者的差异较大。年龄对活动性肺癌的预后影响有限。因此，肿瘤分层对优化新发心衰的管理是必要的。

需要进一步调查活动性癌症患者的治疗获益

在这个包含约20万名新发HF患者的国家队列中，1年全因死亡率的显著变化取决于癌症类型和状态。活动性癌症患者的1年全因死亡率从肺癌患者的73.3%到乳腺癌患者的42.1%不等。该研究还对1年全因死亡率进行了调整分析，发现癌症病史和非活动性癌症患者之间没有或只有很小的差异。当在癌症类型内进行比较时，活动性癌症的死亡率风险仍然很高。一项年龄分层分析显示，年轻活动性乳腺癌患者的1年死亡率较低，而年龄对活动性肺癌患者的影响有限。

近年来，细粒度数据的重要性变得更加明显，因为新发心衰患者的癌症患病率正在上升，主要是由于癌症存活者数量增加。临床医生开出的治疗方案依赖于风险分层，其中1年死亡率是一个关键组成部分。

活动性癌症患者的1年死亡率值得对这些患者的治疗策略进行讨论。研究人员发现，非心血管疾病是活动性癌症患者死亡的主要原因，对心衰治疗的理念提出了异议。然而，在最近的一项对活动性乳腺癌患者进行的荟萃分析中，β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂可以减轻左心室射血分数的下降。2022年心血管肿瘤学指南为心血管风险分层和监测提供了工具，但本研究数据强调了区分癌症类型的重要性。例如，考虑到活动性肺癌患者的死亡风险和死亡原因，这种策略的获益可能值得怀疑，而活动性乳腺癌患者的获益可能更大。此外，这些指南中建议的引入生存方案可以促进早期发现，从而早期阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，以延缓心衰的进展。这一概念似乎特别适用于有癌症病史和非活动性癌症的患者，其中心血管疾病是主要死亡原因。

肺癌的不良预后通常与年龄和诊断时的分期有关。虽然该研究中的分期似乎与1年死亡率高度相关，但研究人员发现年龄对活动性肺癌患者死亡率的影响有限。众所周知，肺癌患者有很高的合并症负担，这在一定程度上可以解释这些发现。然而，在目前的研究中，不同癌症类型的合并症负担差异并不大，因此这些发现在一定程度上强调了活动性癌症本身的不良影响。相比之下，活动性乳腺癌患者的死亡风险呈线性增加，因此揭示了乳腺癌患者的年轻化，在这些人群中所有的心衰治疗方法应该可行。

在时间趋势分析中，研究人员发现所有患者的1年全因死亡率下降。虽然1年死亡率的绝对下降是相似的，但无癌症和非活动性癌症患者的1年死亡率的相对下降高于活动性癌症患者。这需要进一步调查活动性癌症患者的治疗获益，从而回答每种疾病带来的竞争风险是否过高而导致死亡率风险进一步下降。另一种解释是，由于不准确的风险分层，肿瘤学家和心脏病学家都可能缺乏初始治疗，这最终强调了跨学科合作和共同决策的必要性。

（选题审校：郭琦 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Eur J Heart Fail. 2023 Oct;25(10):1859-1867.
Patient mortality following new-onset heart failure stratified by cancer type and status
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37534618/