在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，比伐卢定vs肝素抗凝的获益风险比尚不确定。研究层面的荟萃分析也未能提供结论性答案。

2023年10月，美国、瑞典、瑞士等国学者发表在《Circulation》的一项对大型随机试验的个体患者数据（IPD）进行的荟萃分析，考察了NSTEMI中PCI期间比伐卢定vs肝素的结局。

行PCI的NSTEMI患者 最佳抗凝策略仍未确定

接受PCI的NSTEMI患者的最佳程序性抗凝策略尚不确定。理想的方案将降低死亡、支架血栓形成和心肌梗死（MI；再梗死）的风险，同时最大限度地降低入路部位相关和非入路部位相关出血事件的风险。

肝素是PCI患者中应用最广的抗凝药。比伐卢定是一种静脉直接凝血酶抑制剂，与肝素相比，可减少NSTEMI患者大出血。在ACUITY试验中，在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中，与肝素+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）相比，比伐卢定显著减少了大出血事件，同时对缺血性结局非劣效。

然而，随后的随机对照试验报告了不同结果，尤其是对于STEMI患者，使用比伐卢定，其急性支架血栓形成率增加。这些结果是否适用于NSTEMI尚不确定。此外，早期试验将比伐卢定与肝素+GPI进行比较。基于肝素方案的过度出血是由GPI造成的，这也是双重抗血小板治疗时代不再需要肝素辅助治疗的原因。研究层面的荟萃分析未能解决这些问题。

荟萃分析：行PCI的NSTEMI患者中 与肝素相比比伐卢定减少入路部位和非入路部位的严重出血

发表在《Circulation》的该荟萃分析，旨在比较接受PCI治疗的NSTEMI患者使用比伐卢定和肝素的结局。

对所有5项试验（MATRIX、VALIDATE-SWEDEHART、ISAR-REACT 4、ACUITY、BRIGHT）中的NSTEMI患者进行了IPD荟萃分析，这5项试验将≥1000名接受PCI治疗的心肌梗死患者随机分为比伐卢定组和肝素组。主要有效性和安全性终点为30天全因死亡率和严重出血。

共有12155名患者被随机分组：比伐卢定组6040人（PCI后比伐卢定输注的患者占52.3%），肝素组6115人（计划使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的患者占53.2%）。比伐卢定和肝素的30天死亡率无显著性差异（1.2% vs 1.1%；调整比值比，1.24[95% CI，0.86～1.79]；P=0.25）。心脏死亡率、再梗死和支架血栓形成率也无显著性差异。与肝素相比，比伐卢定减少了严重出血（入路部位相关和非入路部位相关）（3.3% vs 5.5%；调整比值比，0.59；95% CI，0.48～0.72；P＜0.0001）。无论PCI后输注比伐卢定或常规糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+肝素，以及在1年随访期间，结局都是一致的。

在接受PCI的NSTEMI患者中，使用比伐卢定和肝素进行抗凝治疗不会导致显著不同的死亡率或缺血性事件，包括支架血栓形成和再梗死。与肝素相比，比伐卢定减少了入路部位和非入路部位的严重出血。

比伐卢定或是接受PCI的NSTEMI患者的首选药物

PCI的实践在过去20年中不断发展，部分原因是人们认识到围手术期出血并发症可能与缺血性并发症一样会对预后产生影响，甚至更严重。这种认识带来避免出血策略的发展，该策略的重点是血管通路部位的选择和管理，以及辅助抗凝和抗血小板药物的优化使用。与股动脉入路相比，桡动脉入路可减少入路部位相关出血和并发症。一些研究表明，桡动脉入路可提高生存率（尤其是STEMI）。

然而，股动脉入路仍被广泛使用。PCI后一段时间的标准治疗是双重抗血小板治疗，STEMI和NSTEMI后越来越多地使用更强效的P2Y12抑制剂。相比之下，GPI曾一度在PCI期间普遍与肝素一起用于各种冠状动脉综合征，但现在很少常规使用，仅用于临时或紧急治疗手术血栓性并发症。

本研究表明，单独使用比伐卢定（无PCI后输注）和肝素（不常规用GPI）应是接受PCI的NSTEMI患者的首选方案。鉴于其安全性，使用比伐卢定可能是接受PCI的NSTEMI患者的首选药物。考虑到其对入路部位和非入路部位出血事件的获益作用，比伐卢定可能对出血风险增加的患者特别有用。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Circulation. 2023 Oct 17;148(16):1207-1219.
Bivalirudin Versus Heparin During PCI in NSTEMI: Individual Patient Data Meta-Analysis of Large Randomized Trials
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746717/