房颤患者可通过口服抗凝剂预防卒中。此外，左心耳（LAA）封堵也是有效措施。2023年10月，发表在《Circulation》的一项研究显示，预防房颤缺血性卒中两者或许并不冲突，在抗凝基础上添加LAA封堵，对于预防高危房颤患者卒中，是一种很有前途的新模式。

OAC治疗是否改变LAA封堵的效果 尚未报道

房颤患者的缺血性卒中可通过口服抗凝剂减轻。基于几项随机研究，这些药物的疗效、安全性和净获益已经得到了最终确定，并已成为预防房颤患者卒中的主要药物。减少房颤卒中的另一种方法是通过将LAA排除在体循环之外，机械地防止LAA血栓到达体循环。随机实验表明，LAA封堵在缺血性和出血性事件的复合结局方面非劣效于口服抗凝剂（OAC）治疗，但未能证明缺血性卒中本身的减少。LAAOS III研究最近证明，LAA封堵或移除可以降低缺血性卒中或系统性栓塞的风险，风险比为0.67（95%CI，0.53–0.85；P=0.001）。

LAAOS III研究对同样接受常规治疗的患者进行了LAA封堵测试，其中包括大多数用以预防卒中的OAC治疗。由于LAA封堵术在OAC治疗中断或依从性差的情况下提供了永久性的卒中预防治疗，所以研究人员假设，LAA封堵将与OAC治疗相互补充，并将为已经接受OAC治疗的患者提供额外的获益。

研究人员既往报道，LAAOS III研究的两个治疗组中都有很高比例的患者接受了OAC治疗；然而，OAC的使用细节及其是否改变了LAA封堵的效果尚未报道。

无论患者是否接受OAC LAA封堵的获益都一致

发表在《Circulation》的该项研究，根据OAC治疗的使用变化，调查LAA封堵对卒中减少的影响。

每次随访都收集了OAC使用情况的信息。根据OAC的使用，对调整后的比例风险建模，包括使用随机分组后1年和2年的出院时间，评估了LAA封堵对缺血性卒中或全身性栓塞风险的影响。根据整个研究中OAC的使用，还进行了调整后的比例风险建模，将OAC使用作为时间相关协变量，以评估LAA封堵的影响。

出院时，3027名患者（63.5%）正在接受维生素K拮抗剂治疗，879名患者（18.5%）正在接受非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（DOAC）治疗，两组之间的OAC使用没有差异。2887名（60.5%）患者在所有随访中接受了OAC，1401名（29.4%）患者在某些随访中接受OAC，472名（9.9%）患者从未接受过OAC。

出院后，3组对缺血性卒中或全身性栓塞风险的影响是一致的：风险比分别为0.70（95%CI，0.51-0.96）、0.63（95%CI，0.43-0.94）和0.76（95%CI，0.32-1.79）。使用OAC作为时间相关协变量的调整比例风险模型表明，无论患者是否接受OAC，LAA封堵后卒中或全身性栓塞的减少都是相似的。

由此，作者认为，无论患者是否接受OAC，LAA封堵的获益都是一致的。LAA封堵减少患者的血栓栓塞，独立于OAC的使用。

预防高危房颤患者卒中 抗凝中添加LAA封堵有前景

在设计这项研究时，因为LAA封堵和OAC通过不同的机制减少缺血性卒中，所以研究人员假设LAA封堵与OAC治疗是互补的。OAC是抑制或减少全身凝血蛋白的系统疗法，而LAA封堵是血栓传播和栓塞最常见来源的机械屏障。此外，LAA封堵在减少缺血性卒中的机制中减轻了OAC的一个主要局限性，即OAC对每天给药的依从性。预防性药物治疗的有效性从根本上取决于给患者处方正确的剂量，以及患者持续服用的处方剂量。OAC治疗，尤其是DOAC，半衰期相对较短，即使是很小的中断也会为血栓形成和栓塞提供机会，使治疗无效。由于OAC治疗增加了出血的风险，一些药物中断是不可避免的，尤其是在有其他医疗问题的老年患者中，这可能需要通过手术来解决。LAA封堵的一个明显优点是，在进行封堵后，其效果是永久性的。

LAA封堵连同抗凝治疗是预防房颤缺血性卒中的一种新方法。到目前为止，LAA封堵主要被视为抗凝治疗的替代方案。在很大程度上，这是因为除外由于其他原因已经接受开胸手术的患者，进行LAA封堵被认为是一种高风险的选择。然而，通过微创外科手术或血管内装置植入进行LAA封堵的技术已经得到改进，并变得更安全。因此，现在使用这些方法将抗凝治疗与LAA封堵相结合更加实用。现在有必要进行临床试验，以测试LAA封堵是否能在更广泛的房颤患者群体中提供OAC治疗之外的获益。

尽管接受了OAC治疗，但患有房颤和多种风险因素的患者仍有缺血性卒中的持续风险。对于CHA2DS2-VASc评分≥4的患者，每年发生卒中的风险≥2%。尽管接受了OAC但仍发生过卒中的房颤患者，是复发性卒中的高危人群，他们1年内复发性卒中的风险为6%。因此，一些房颤患者需要加强卒中预防，而仅靠抗凝治疗是无法解决的。如果可以通过在背景OAC中添加LAA封堵来降低这种风险，如果可以在心脏手术之外以低风险进行另一种适应证，这似乎是合理的。

总之，在抗凝治疗的基础上添加LAA封堵是一种很有前途的预防高危房颤患者卒中的新模式。对于接受LAA封堵的手术患者，除非有禁忌证，否则有充分的理由继续进行抗凝治疗。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Circulation. 2023 Oct 24;148(17):1298-1304.
Oral Anticoagulation Use and Left Atrial Appendage Occlusion in LAAOS III
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37732457/