成功胆道引流和抗生素是治疗急性胆管炎的主要手段。然而，尚未对胆道引流成功后抗生素治疗的持续时间进行前瞻性评估。2024年1月，发表在《Am J Gastroenterol》的一项单中心、随机、非劣效性研究，针对这一问题展开调查。

治疗胆管炎 最佳抗生素持续时间至关重要

胆管炎是最常见的胃肠道紧急情况之一，需要住院并立即干预。胆管炎发病率高，死亡率高，尤其是中重度胆管炎。胆总管结石（28%-70%）、胆道狭窄（5%-28%）和各种胰胆管恶性肿瘤（10%-57%）是胆道梗阻的常见原因。胆道引流和全身抗生素以及支持性治疗是急性胆管炎的主要治疗方法。胆道引流方法包括内镜逆行胆管造影（ERC）、经皮穿肝胆道引流（PTBD）或EUS引导的胆道引流。

抗生素在胆道引流前后胆管炎的治疗中起着关键作用。抗生素的选择和给药途径取决于各种因素，包括胆管炎、菌血症的严重程度，以及相关的局部并发症，如肝脓肿、急性胆囊炎或远处感染性并发症，如感染性心内膜炎。最近的指南建议，在胆道引流成功后，抗生素的持续时间为4-7天，但在缺乏前瞻性研究的情况下该证据水平较弱。有些研究表明，短期抗生素（＜4-14天）等效于长期抗生素治疗。然而，这些研究是回顾性的，且样本量较小。Sawyer等人最近对腹腔内感染患者进行了一项4 vs 8天抗生素治疗的多中心随机试验，结果表明，两组患者在手术部位感染、复发性腹腔内感染或死亡方面是相似的。然而，在急性胆管炎患者中缺乏这种前瞻性的精心设计研究。

有效源头控制后抗生素治疗的持续时间是抗生素管理计划的最重要方面之一。延长抗生素治疗与多药耐药性生物体出现、抗生素相关腹泻、住院时间延长风险增加有关，且增加医疗相关费用。同时，抗生素持续时间不足与感染性并发症复发、需要急诊入院和发病率增加有关。因此，除了有效的胆道引流外，最佳抗生素持续时间对改善急性胆管炎患者的预后也至关重要。

短期非劣效于常规持续时间抗生素

发表在《Am J Gastroenterol》的该项研究，对中重度胆管炎患者进行短期抗生素和常规抗生素治疗进行比较。

对连续的患者进行纳入标准筛选，并将其随机分配至常规持续时间（CD）抗生素治疗组（8天）或短期（SD）（4天）抗生素治疗组。主要结局指标是临床治愈（第30天没有胆管炎复发，第15天胆红素降低>50%）。次要结局指标为30天内抗生素治疗和住院总天数、抗生素相关不良事件和30天时的全因死亡率。

该研究纳入120名患者（平均年龄55.85±13.52岁，50%为男性）。其中恶性病因占51.7%，中度胆管炎占76.7%。CD组79.66%（95%CI，67.58%-88.12%）的患者和SD组77.97%（95%CI，65.74%-86.78%）的患者临床治愈（P=0.822）。

多因素分析显示，恶性病因和就诊时低血压与较低的临床治愈率相关。SD组干预后所需抗生素的总持续时间较低（8.58±1.92和4.75±2.32天；P<0.001）。两组的住院时间和死亡率相似。

就临床治愈、胆管炎复发和总死亡率而言，中重度胆管炎患者短期使用抗生素非劣效于常规持续时间抗生素。

研究局限性

在完成静脉抗生素治疗之前，研究人员就已经让患者出院了，这是本研究的重要局限性之一。研究所在医院是印度北部最大的三级治疗学术转诊中心之一，床位有限。研究人员根据预先确定的标准让患者出院，进行基于日间的静脉抗生素疗程，并就紧急情况下的警示和联系电话提供书面建议，以有效利用床位。研究人员还为所有患者安排了抗生素使用期结束时的门诊就诊，以决定是否需要额外的抗生素治疗。然而，研究人员承认，这不是许多医院的常规做法，也是该项研究的重要局限性之一。

此外，由于研究人员进行首次关于短期抗生素治疗影响的随机研究，基于既往研究，研究人员使用了4天vs 8天的截止时间。未来的研究应探索在成功引流后48小时内更短时间停止抗生素治疗的作用。

研究人员决定在整个研究期间继续静脉抗生素，以增加研究的同质性；然而，也应在随后的研究中探索口服抗生素的作用。此外，广泛的劣效范围和开放标签研究设计也是该研究的重要局限性。因为希望这项研究尽可能具有临床应用性，以更广泛地推广，研究人员没有使用C反应蛋白、降钙素原或其他炎症参数等实验室参数来指导治疗。研究人员没有在所有患者中进行常规术后经腹部超声检查肝脓肿的发生，也没有进行经胸超声心动图检查感染性心内膜炎，而是根据需要进行此类调查。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Gastroenterol. 2024 Jan 1;119(1):176-182.
Conventional vs Short Duration of Antibiotics in Patients With Moderate or Severe Cholangitis: Noninferiority Randomized Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37732816/