上消化道出血是急诊住院的常见原因，严重时常危及生命。紧急内镜下探查出血原因和止血，是重要应对手段之一。然而，内窥镜检查前用质子泵抑制剂（PPI）是否有帮助，仍在争议。

2022年1月，加拿大、日本和美国学者发表在《Cochrane Database Syst Rev》的一项系统评价，对这一问题再次进行了探讨。

上消化道出血发病率在下降 花费却在上升

上消化道出血仍然是急诊住院的常见原因，也是发病和死亡的主要原因，医疗花费也相当大。

随着时间的推移，上消化道出血的发生率似乎在下降。例如，美国的发病率，1994年为每10万成人每年108例，2009年下降到每10万人78例。尽管如此，美国1989年上消化道出血的直接住院经济负担为33亿美元，2009年增加到76亿美元。上消化道出血的短期死亡率（住院和30天死亡率）目前约为2%。

消化性溃疡是最常见原因

消化性溃疡是急性上消化道出血最常见的原因。西方国家，20世纪90年代，消化性溃疡约占上消化道出血所有原因的50%，2012年约占30%。门脉高压症患者食管或胃底静脉曲张出血约占所有病例的7%。

不少消化性溃疡是由慢性幽门螺杆菌（Hpylori）感染或非甾体抗炎药（NSAIDs）引起，包括阿司匹林（即使是低剂量），或两者兼而有之。还有很大一部分消化性溃疡为特发性，罕见的原因则包括克罗恩病、巨细胞病毒感染和Zollinger-Ellison综合征。值得注意的是，暴露于大规模自然灾害和暂时居住避难所已被证明是消化性溃疡出血的风险因素。

内窥镜后出血高危者用PPI是共识 内窥镜前是否用仍在争议

PPI可减少基础胃酸分泌和刺激性胃酸的分泌，从而产生比组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）更大的抑制胃酸分泌作用。PPI由肝细胞色素P450系统代谢和失活。

PPI用于多种上消化道疾病，包括非出血性消化性溃疡、出血性消化性溃疡、胃食管反流病、巴雷特食管、嗜酸性食管炎、消化不良和（联合抗生素）幽门螺杆菌感染。对于服用抗血小板药物或NSAIDs的患者，PPI还用于预防上消化道溃疡和出血。

目前对上消化道出血的处理包括液体置换复苏和可能的输血、共病管理和旨在止血、降低出血风险或两者兼而有之的特殊治疗。后一种治疗包括药物、内窥镜止血、外科和放射学干预，根据上消化道出血的原因有所不同。就药物治疗而言，PPI推荐用于非静脉曲张性上消化道出血，尤其是消化性溃疡出血，而生长抑素、生长抑素类似物和特利加压素推荐用于静脉曲张出血。

胃酸通过两种机制引起消化性溃疡或糜烂出血：第一，抑制血栓形成和促进血栓溶解；第二，持续损伤组织。PPI可抑制胃酸分泌，增加胃内pH值，促进血栓形成，稳定血栓，并可能加速病变愈合。这是基于体外研究的数据，其观察到，要使胃蛋白酶失活并抑制纤维蛋白溶解，需要增加到pH>6。

所有关于非静脉曲张性上消化道出血管理的最新指南，均建议消化性溃疡出血且内窥镜检查中有高危出血点的患者，内窥镜检查后使用PPI。

但是，鉴于上消化道出血的人群的复杂性，包括了消化性溃疡以外原因出血的人群，内镜检查前对上消化道出血患者使用PPIs的理由不那么令人信服。PPI主要能为消化性溃疡出血患者带来获益；也就是说大约一半出现上消化道出血的患者。其他原因导致的出血，如糜烂性食管炎以及胃或十二指肠糜烂，不太可能从此类治疗中获益。静脉曲张出血的人不太可能受益。此外，旨在阐明这一问题的少数随机对照研究，死亡率和再出血方面的结果不确定。毫不奇怪，最新的指南对证据的解释各不相同，并对上消化道出血患者内镜检查前是否使用PPI给出了不同的建议，或是有条件推荐PPI，或反对使用PPI。

系统评价更新：内窥镜前给予PPI 可能降低止血治疗需求

发表在《Cochrane Database Syst Rev》的该系统评价是对2006年和2010年的更新，评估急性上消化道出血患者内镜检查前开始PPI治疗的影响。

检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase和CINAHL数据库和主要会议截至2008年10月的数据，并于2018年4月、2019年10月和2021年6月3日更新。也联系了该领域的专家，并检索了试验注册和试验的参考文献，以获取更多的试验。

选取了在未经调查的上消化道出血住院患者进行内窥镜检查之前，考察PPI（口服或静脉注射）治疗vs安慰剂、H2RA或不治疗作为对照治疗的随机对照试验（RCT）。

至少两位系作者独立评估了研究合格性、提取研究数据和评估偏倚风险。30天时评估的结局包括：死亡率（主要结局）、再出血、手术、内窥镜检查近期出血的高危特征（活动性出血、无出血可见血管或粘附凝块）、内窥镜检查时内镜止血治疗、出院时间、输血需求和不良反应。

纳入了6项RCT，共2223名参与者。在2008年对前一版本系统评价进行文献检索后，没有新的研究。在纳入的研究中，研究者认为1项偏倚风险低，2项偏倚风险不明确，3项存在高偏倚风险。

荟萃分析表明，内窥镜前使用PPI可能不会降低死亡率（OR 1.14，95% CI 0.76～1.70；5项研究；低确定性证据），但可能减少再出血（OR 0.81，95% CI 0.62～1.06；5项研究；低确定性证据）。

此外，内窥镜前使用PPI可能不会减少手术需求（OR 0.91，95% CI 0.65～1.26；6项研究；低确定性证据），可能不会减少在内窥镜检查时有近期出血高危特征的参与者比例（OR 0.80，95% CI 0.52～1.21；4项研究；低确定性证据）。

内窥镜前使用PPI可能会减少在内窥镜时进行内镜止血治疗的需求（OR 0.68，95% CI 0.50～0.93；3项研究；中等确定性证据）。

没有足够的数据来确定内窥镜前使用PPI对输血（2项研究；不可能进行荟萃分析；非常低确定性证据）和出院时间的影响（1项研究；非常低确定性证据）。在任何分析中，试验之间没有实质性的异质性。

因此，中度确定性证据表明，内窥镜检查前开始PPI治疗上消化道出血，可能会降低内窥镜检查时对内镜止血治疗的需求。然而，没有足够的证据来确定，内窥镜前PPI治疗对其他临床结局是增加、减少还是无影响，包括死亡率、再出血和手术需求。

需要进一步进行设计良好的符合内窥镜止血治疗当前标准和适当的联合干预措施的RCT，并确保无论最初随机分组如何，仅内窥镜止血治疗的病人接受高剂量PPI。

对死亡率和再出血的影响仍无定论 应进一步开展RCT

对于重要临床结局死亡率和再出血的影响，该系统评价的结果仍不能给出定论。内镜前PPI治疗对内镜止血治疗需求（具有中等确定性证据）有中度获益，不同的指南有不同的解释。仅仅基于这篇系统评价的证据，似乎不可能确定任何明确的实践意义。

同时，在上消化道出血的患者中，特定情况可能会稍稍改变内镜前PPI治疗支持或反对的平衡。例如，如果预计内窥镜检查会延迟（例如，一天或两天以上），或内窥镜检查止血方面的专业知识不理想（因此减少内窥镜检查止血需求的相对重要性增加），则内镜前PPI治疗似乎更可能获益。当内窥镜检查计划在几个小时内进行时，内镜前PPI治疗似乎没有什么意义。

关于临床医生的常见问题内镜前给药PPI最佳剂量，本系统评价无法提供答案。

理想情况下，应进一步开展RCT，以提高未来荟萃分析的效力，评估内镜前PPI治疗对死亡率和再出血重要临床结局的影响。

（选题审校：王冠儒 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 7;1(1):CD005415.
Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34995368/