2013美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南建议，具有≥7.5%的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的人群要进行他汀一级预防。只要活得足够长的人，仅因年龄都将适合基于风险的他汀治疗。但年龄真的对他汀治疗具有指导价值吗？是否有更合理的方法指导他汀治疗呢？2016年8月，发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究对此进行分析。

该研究旨在对亚临床动脉粥样硬化患者是否适用于他汀类药物进行个体化ACC/AHA基于风险的非侵袭性评估。

在该项研究中，基线时无已知ASCVD的生物影像的5805名入组者中，若影像学没有发现冠状动脉钙化（CAC）或颈动脉斑块负荷（cPB），那么这些具有≥7.5%的10年ASCVD风险的患者将从应使用他汀治疗降级为不使用他汀类药物。中等风险的患者若CAC≥100（或等效的cPB），那么从选择性他汀治疗升级为明确的符合他汀治疗。

结果显示，中位随访2.7年期间，91名患者具有冠心病，138名患者出现了心血管疾病事件。参与者的平均年龄为69岁，86%符合ACC/AHA基于风险的他汀治疗，敏感性较高（96%），特异性较低（15%）。CAC或cPB得分为0较为常见（患者分别占比32%和23%），与较低事件发生率相关。在CAC指导下进行再分级，冠心病事件的特异性改善22%（P＜0.0001），敏感性未发生显著性损失，产生了0.20的二进制净重新分类指数（NRI）（P＜0.0001）。在cPB指导下进行再分级，冠心病事件的特异性改善16%（P＜0.0001），敏感性发生轻微损失（7%），产生了0.09的NRI（P=0.001）。对于心血管疾病事件，NRI为0.14（CAC指导）和0.06（cPB指导）。阳性的NRI主要从CAC=0或cPB=0的大型患者亚群的降级中得来。

结果表明，没有CAC或颈动脉斑块的个体停止他汀治疗将避免较大比例患者陪着吃药（仅少数患者可获益）。本个体化基于疾病指导的方法在常规临床实践中是简单易行的。

多学科讨论记实：

2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）降脂治疗指南建议使用他汀类药物一级预防的获益人群及降脂强度分别为：①原发性LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）者建议高强度他汀类药物治疗，如不耐受则使用中等强度他汀类药物治疗；②年龄为40～75岁、LDL-C为1.8～4.9mmol/L（70～189mg/dl）的糖尿病患者建议中等强度他汀类药物治疗，如10年ASCVD事件发生风险＞7.5%，则采取高强度他汀类药物治疗；③年龄40～75岁、无ASCVD或糖尿病，LDL-C为1.8～4.9mmol/L（70～189mg/dl）且10年ASCVD事件发生风险≥7.5%的患者建议中等强度或高强度他汀类药物治疗。鉴于目前尚无计对年龄＞75岁老年患者的ASCVD—级预防研究，如已服用他汀类药物并耐受治疗的老年患者可继续服用。

老年患者即使心血管危险因素得到优化控制，也会因年龄相关危险因素未来10年ASCVD风险超过7.5%，根据ACC/AHA指南需进行他汀治疗。随着老龄化的加剧，我们有必要重新考虑年龄对他汀治疗的指导价值。

在BioImage研究队列中，86%的受试者10年ASCVD风险≥7.5%，符合他汀类药物一级预防的标准。ACC/ AHA基于风险的方法来分配他汀类药物表现出较高的灵敏度（96%），但特异性低（15%）。无动脉粥样硬化患者的事件发生率较低。使用简单的根据疾病指导的再分类方法，基于CAC（和相应的cPB分割点）定义明确的分割点，导致特异性的显著增长（减少过度治疗），同时灵敏度没有或是轻微下降。

上述研究表明，没有CAC或颈动脉斑块的个体停止他汀治疗将使得陪着吃药的患者大比例减少。

美国梅奥诊所的Tasneem Z. Naqvi及贝勒医学院的Vijay Nambi评论认为，未来有必要进一步开展前瞻性随机对照试验来更好地识别不能从他汀治疗中获益的低危患者。

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英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27561760

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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