（1）病例介绍

：患者，女，74岁。主因右髋疼痛26天，发现右肺占位16天入院。患者26天前，无明显诱因出现右髋疼痛，行走时明显，休息时好转，就诊于我院门诊，摄片发现“右股骨粗隆部骨破坏”，病理穿刺活检报告为“转移癌”。16天前做胸部CT 检查时，发现右肺门巨大肿块，考虑为肺癌。现为进一步诊治收入院。

患者有高血压病史8年，最高可达170／100mmHg，口服美托洛尔和硝苯地平缓释片后，血压控制理想。

图46‐1 右股骨粗隆下溶骨性骨破坏（右股骨上段正位片）

图46‐2 右股骨小转子下溶骨性骨破坏（右股骨上段侧位片）

入院查体：右髋部无明显畸形，大粗隆外侧叩压痛（＋），活动无明显障碍。

影像学检查：X 线片示右股骨粗隆部溶骨性骨破坏，骨破坏呈虫蚀样，无骨膜反应，无软组织肿块，髓腔内可见软组织密度影。（图46‐1，图46‐2）。CT 示骨皮质呈溶骨性骨破坏，增强CT 可见髓内软组织肿块可被强化。（图46‐3）。肺CT 示右肺门部可见肿块影，肿块周围有毛刺症，考虑为肺癌。（图46‐4）。ECT 示全身多发骨转移（图46‐5）。

图46‐3 CT 横断面示股骨后侧皮质骨破坏超过1／3

图46‐4 肺CT 示右肺门有一大的占位，考虑为肺癌

肿瘤标记物：CEA16.15ng／ml（0～5 为正常）；CA125 51﹒4u／ml（0～35 为正常）。

治疗方案：闭合髓内针内固定，以预防病理性骨折。

手术过程：在联合麻醉下行右股骨粗隆部转移癌闭合髓内针固定术。患者平卧牵引床上，大粗隆上切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，劈开臀中肌，显露大粗隆尖端，在透视下定位开孔，放入导针，扩髓，扩髓出的组织，留取标本送病理。在影像学监视下植入Smith‐Nephew 公司生产的亚洲型动力髋系统，钉长32cm，直径10mm，头钉长90mm。透视位置满意后，彻底止血，清点器械敷料无误，放置引流管一根，逐层缝合伤口。

术后常规治疗，两周伤口Ⅰ期愈合，拆线出院。嘱患者肿瘤内科咨询，定期复查。

图46‐5 ECT 示颅骨、脊柱、肋骨、右股骨等部位多发的核素浓聚

（2）诊断要点

：在临床上，转移癌常继发于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌等肿瘤，患者常有癌症病史。转移癌的患者多为中老年人。当中老年人，出现多发的骨破坏时，最有可能的疾病为骨转移癌和多发性骨髓瘤。有时骨转移癌先于原发灶被发现，此时原发灶可能为肺癌和肾癌。有时虽行了一系列的检查，但至死仍有10%的患者找不到原发灶。患者多表现为疼痛，有时以病理性骨折首先就诊，当位于脊柱，肿瘤压迫脊髓时，会逐渐出现截瘫。骨转移癌大部分为多发的病灶，但也有单发的骨转移灶，特别是当患者曾有癌症病史，当出现单发的骨破坏时，不能想当然地把此骨破坏诊断为骨转移癌，而不行活检，就按骨转移癌进行治疗。这样在罕见的情况下会犯错误，因为在临床上，病理活检后，病变为原发的肉瘤，而非骨转移癌，会造成治疗上的错误。因此当病灶为单发时，应行活检以除外肉瘤的可能。

在影像学上，X 线是最基本的检查方法，骨破坏的形式可表现为成骨性、溶骨性、混合性。前列腺癌和部分乳腺癌表现为成骨性转移，肾癌和甲状腺癌表现为完全的溶骨性破坏，肺癌表现为混合性骨破坏。骨转移癌多发生在中轴骨和四肢骨的近端，而发生于肘膝关节以远的骨转移癌少见，如果发生，其原发灶多为肺癌。肺癌可发生骨密质转移，呈“刀切饼”样。X 线检查不够敏感，只有当矿物质丢失超过50%时，才能在X 线上有异常的表现。而骨扫描和MRI 检查较敏感。骨扫描是较好的筛查方法。

在组织学方面，骨转移癌通常与原发灶的病理相似。当患者无癌症病史时，组织学的表现有时有助于发现原发灶。当肿物分化较好时，活检能较容易地做出诊断。在一些情况时，细胞分化差，癌细胞表现类似于肉瘤细胞，如肉瘤样肾癌。此时应行免疫组织化学以鉴别诊断。

（3）治疗原则：骨转移癌的治疗需多学科的协作才能完成。在临床上，当骨转移癌被诊断时，我们应努力去找原发灶。能找到原发灶，可以给我们提供患者的治疗方案和患者的预后。如原发灶为甲状腺癌或肾癌时，患者有较长的生存期。这时我们在处理骨破坏时，应采取较彻底地治疗方案，以免骨破坏处在患者的有生之年再出现问题，如行瘤段截除人工关节置换术等。同时可提供术后的后续治疗。如甲状腺癌可行甲状腺切除术，然后口服甲状腺素片以抑制促甲状腺素的分泌，从而达到转移癌的生长。如原发灶为肺癌、肝癌等，此提示患者的生存期较短。在局部骨破坏的处理应简单有效，从而使患者能提高生活质量。如此病例为肺癌患者，并有多发的骨转移。肺癌合并多发骨转移时，患者的中位生存期为6～10个月。因此患者仅行闭合髓内针固定，以预防病理性骨折的发生，从而改善患者的生存质量。如果为乳腺癌患者，应根据患者的病理决定患者的内科治疗，如根据ER、PR、Her‐2 结果以决定内分泌治疗、化疗和靶向治疗。

表46‐1 预测病理性骨折的评分系统

骨转移癌患者即将发生病理性骨折，应当给予内固定以预防骨折的发生。当疼痛对放疗不起作用；病变大于2.5cm；皮质破坏超过50%；小转子的撕脱骨折等，此时应行预防性的内固定。Mirels根据病变的位置、大小、疼痛、溶骨性破坏或成骨性破坏等几个指标进行评分，以判断骨折的风险，如表46‐1所示。当评分为8 或更大时，应进行预防性的内固定。但此评分系统不能作为绝对的标准。每一个病例应个体化对待。但如下两个原则应牢记：①预防性内固定比骨折后再固定技术上容易；②预防性内固定可使患者免受骨折所造成的痛苦。

（4）经验教训：目前没有一个标准能准确地判断骨转移癌的生存期，这对局部治疗的决定是一个挑战。当患者仅有几个月的生存期时，局部固定应足够的坚强，从而患者能即刻负重，而避免过长的恢复期。随着医疗水平的提高，患者的生存期延长，局部的内固定应坚强耐用，从而避免患者在有生之年，局部再需行手术治疗。通常情况下，在内固定前，肿瘤应被大块地切除，然后填入骨水泥，内固定最好用髓内针，而非钢板。当肿瘤位于股骨颈时，可考虑行人工关节置换术。

骨转移癌患者多为中老年人，多半合并有内科疾病如糖尿病、高血压。使患者耐受手术的能力下降，不能耐受较大的手术。为改善患者的生活质量及便于家属的护理，可采取闭合髓内针内固定的方法，缩短手术时间。本例患者为一74岁的老年患者，合并有高血压病，且为多发的骨转移，为避免粗隆部的病理性骨折，而行闭合髓内针固定，使患者在8个月的生存期内避免了体验骨折的痛苦。也使家属便于照顾老人，从而减轻了家庭的负担。

骨转移癌为单发病灶，且原发灶已被有效地控制的前提下，应看作为原发的肉瘤一样，行广泛地切除，以期能治愈患者。

（5）专家分析：骨转移癌的治疗需要多学科的通力合作。治疗应个体化，从而更大限度地提高患者的生存质量。

（6）随访结果：患者术后能拄拐杖，下地行走，在床上能自由翻身，无疼痛，但患者于术后8个月因肺部功能衰竭而死亡。术后X 线片（图46‐6）。

图46‐6 术后X 线片

（杨发军）

参考文献

1.Coerkamp EG，Kroon HM.Cortical bone metastases.Radiology，1988，169：525‐528

2.Thral JH，El is BI.Skeletal metastases.Radiol Clin North Am，1987，25：1155‐1170

3.Mirels H.Metastatic disease in long bones：A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic frac tures.Cli Orthop Relat Res，1989，249：258

4.Canale ST，Beaty JH.Campbel ’s Operative Orthopaedics.Mosby，2008.

来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：264-266
出版：人民卫生出版社