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56岁男性不能行走 低钠血症原来是肿瘤引起

来源:    时间:2019年11月01日    点击数:    5星

56岁男性,不能行走,脊柱侧凸。钠(Na+)、清蛋白(A)、阴离子间隙(AG)、清/球蛋白比(A/G)显著减低。患者血清Na+浓度减低是真的低钠血症吗?

1﹒临床病史

患者:男性,56岁。症状:未有主诉。既往史:未提供。体格检查:不能行走,脊柱侧凸。其他检查:骨髓活检浆细胞计数>30%、血液浆细胞计数5%,红细胞大小不均、明显缗钱状;胸部X线示右下叶肺炎;头骨骨质疏松。血清蛋白电泳示IgG kappa型单克隆丙种球蛋白。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

(1)患者哪几项生化检验结果明显异常?

答:钠(Na+)、清蛋白(A)、阴离子间隙(AG)、清/球蛋白比(A/G)显著减低;免疫球蛋白G(IgG)及总蛋白(TP)浓度显著增高;血清蛋白电泳示IgG kappa型单克隆丙种球蛋白;骨髓活检浆细胞计数>30%;血液浆细胞计数5%,红细胞大小不均、明显缗钱状。

(2)如何解释这些明显异常的检验结果?

答:TP浓度增高主要有两个方面原因(表2),结合免疫球蛋白测定、骨髓涂片和血液检查结果,可推断患者TP、IgG浓度增高,A、A/G减低是由多发性骨髓瘤引起。

表2 总蛋白浓度增高病因

患者血清Na+浓度减低是真的低钠血症吗?

Na+是细胞外液主要阳离子,正常人外周血浆浓度是135~145mmol/L,反映Na+摄入和排出的一种平衡。血清Na+低于135mmol/L为低钠血症。引起真性低钠血症常见原因有:①摄入Na+少;②Na+丢失过多;③细胞外液增高引起稀释性减低,如慢性肾功能不全、肾病综合征及抗利尿激素分泌异常综合征。

假性低钠血症常与高三酰甘油血症(>16.9mmol/L)、严重高蛋白血症(>100g/L)有关,是血清Na+测定方法所致。目前,血清Na+最常用测定方法是离子选择性电极法(ISE),而参考方法为火焰光度法。ISE分直接法和间接法:直接法测定离子活性时,标本未经稀释;间接法需预稀释标本。高蛋白血症(多发性骨髓瘤)及高脂血症患者血清中,蛋白/脂质含量大大增高,血清中水含量相对减低,而血清中Na+仅溶解于水,故造成血清Na+假性减低,此现象常发生在间接法测定血清Na+。

AG是评价血清阴、阳离子平衡状况的重要指标。持续低AG(如1~3)表示有高浓度碱性(或带正电荷的)蛋白(如M蛋白)存在。

综合上述原因,患者血清Na+减低,是因多发性骨髓瘤高丙种球蛋白血症对ISE间接法的干扰,造成血清Na+假性减低。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是多发性骨髓瘤引起的假性低钠血症。

(4)要确认诊断,还需进一步做哪些实验室检查?

答:确诊假性低钠血症,可通过计算实测血清渗透压(OSM)和估算OSM差,评估患者是否真正处于低渗透压状态,血清OSM的计算值与测定值差为12[参考范围7~19mOsm/(kg•H2O)]。

也可用ISE直接法检测,确认Na+测定结果是否与测定方法有关。

(陆元善 蔡德丰)

 

来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:150-153
出版:人民卫生出版社
 

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