56岁男性，不能行走，脊柱侧凸。钠（Na＋）、清蛋白（A）、阴离子间隙（AG）、清／球蛋白比（A／G）显著减低。患者血清Na＋浓度减低是真的低钠血症吗？

1﹒临床病史

患者：男性，56岁。症状：未有主诉。既往史：未提供。体格检查：不能行走，脊柱侧凸。其他检查：骨髓活检浆细胞计数＞30%、血液浆细胞计数5%，红细胞大小不均、明显缗钱状；胸部X线示右下叶肺炎；头骨骨质疏松。血清蛋白电泳示IgG kappa型单克隆丙种球蛋白。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？

答：钠（Na＋）、清蛋白（A）、阴离子间隙（AG）、清／球蛋白比（A／G）显著减低；免疫球蛋白G（IgG）及总蛋白（TP）浓度显著增高；血清蛋白电泳示IgG kappa型单克隆丙种球蛋白；骨髓活检浆细胞计数＞30%；血液浆细胞计数5%，红细胞大小不均、明显缗钱状。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：TP浓度增高主要有两个方面原因（表2），结合免疫球蛋白测定、骨髓涂片和血液检查结果，可推断患者TP、IgG浓度增高，A、A／G减低是由多发性骨髓瘤引起。

表2 总蛋白浓度增高病因

患者血清Na＋浓度减低是真的低钠血症吗？

Na＋是细胞外液主要阳离子，正常人外周血浆浓度是135～145mmol／L，反映Na＋摄入和排出的一种平衡。血清Na＋低于135mmol／L为低钠血症。引起真性低钠血症常见原因有：①摄入Na＋少；②Na＋丢失过多；③细胞外液增高引起稀释性减低，如慢性肾功能不全、肾病综合征及抗利尿激素分泌异常综合征。

假性低钠血症常与高三酰甘油血症（＞16.9mmol／L）、严重高蛋白血症（＞100g／L）有关，是血清Na＋测定方法所致。目前，血清Na＋最常用测定方法是离子选择性电极法（ISE），而参考方法为火焰光度法。ISE分直接法和间接法：直接法测定离子活性时，标本未经稀释；间接法需预稀释标本。高蛋白血症（多发性骨髓瘤）及高脂血症患者血清中，蛋白／脂质含量大大增高，血清中水含量相对减低，而血清中Na＋仅溶解于水，故造成血清Na＋假性减低，此现象常发生在间接法测定血清Na＋。

AG是评价血清阴、阳离子平衡状况的重要指标。持续低AG（如1～3）表示有高浓度碱性（或带正电荷的）蛋白（如M蛋白）存在。

综合上述原因，患者血清Na＋减低，是因多发性骨髓瘤高丙种球蛋白血症对ISE间接法的干扰，造成血清Na＋假性减低。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是多发性骨髓瘤引起的假性低钠血症。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：确诊假性低钠血症，可通过计算实测血清渗透压（OSM）和估算OSM差，评估患者是否真正处于低渗透压状态，血清OSM的计算值与测定值差为12［参考范围7～19mOsm／（kg•H2O）］。

也可用ISE直接法检测，确认Na＋测定结果是否与测定方法有关。

（陆元善 蔡德丰）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：150-153
出版：人民卫生出版社