67岁女性，骑车时不慎被汽车撞倒，左手撑地，即感左腕部疼痛，活动受限。X线检查提示为“左桡骨远端骨折、左月骨骨折”。桡骨远端骨折极少合并月骨骨折。如何恢复关节面的平整？

【病例介绍】

患者，女性，67岁。患者入院前1天骑车时不慎被汽车撞倒，左手撑地，即感左腕部疼痛，活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“左桡骨远端骨折、左月骨骨折”。临时石膏外固定后入院行进一步治疗。既往慢性喘息性支气管炎病史5年，间断服药控制，稍剧烈活动后可诱发喘息。查体：左腕部明显肿胀，压痛明显，腕关节活动障碍。感觉、血运正常。辅助检查：X线片（急诊）：左桡骨远端骨折、左月骨骨折（图1）。

图1 术前腕关节正侧位X线片

【诊断要点】

患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑左桡骨远端骨折、左月骨骨折诊断明确。通过左腕关节正侧位X线片分析考虑其为AO分型的B3型骨折，即部分关节内骨折，桡骨掌侧缘骨折，同时合并月骨骨折，伴月骨窝塌陷。该患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的B3型骨折，合并月骨骨折，伴月骨窝塌陷。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院3天后在臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位LCP钢板内固定，月骨骨折可吸收钉内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位，左上肢外展位。常规用碘酒、酒精消毒，铺单。打止血带后行桡掌侧长约8cm弧形切口，依次切开浅、深筋膜。游离并向两侧拉开肌腱并保护桡动脉及正中神经，切开旋前方肌，剥离显露桡骨远端。探查见骨折为粉碎性，远端向背侧移位。骨膜起子剥出骨折线近、远端骨膜后行患肢牵引骨折复位。以AO 6孔T形LCP钢板塑形后放在桡骨掌侧，T形头向远端。在骨折线近端打入3枚AO螺丝钉，1枚LCP螺丝钉。远端打入1枚AO螺丝钉，3枚LCP螺丝钉。月骨以1枚可吸收钉固定。检查发现腕关节及骨折断端稳定性良好。术中拍X线片见骨折复位固定满意，螺钉长短合适。冲洗伤口后逐层关闭伤口。留置引流片，酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。术后患者安全返回病房。

术后24小时拔除伤口引流条。术后第1天开始指间关节和掌指关节主动活动，同时配合肢体静脉泵消肿治疗。术后第2天减少伤口敷料，换药包扎后开始腕关节功能练习，由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动。到伤口拆线时患侧腕关节应达到正常的活动范围。术后复查X线片，见内固定位置良好（图2）。

图2 术后腕关节正侧位X线片

【随访结果】

患者术后随访结果：①腕关节疼痛评价：骨折部位疼痛0分，活动时疼痛0分，腕尺侧疼痛0分。治疗满意度评分9分（总分为10分，分数越小，表示疼痛越轻；分数越大，表示满意度越高）。②腕关节功能评价：患侧腕关节掌屈35°，背屈75°，桡偏15°，尺偏45°，旋前70°，旋后70°；健侧腕关节掌屈40°，背屈65°，桡偏15°，尺偏55°，旋前70°，旋后70°。Gartland和Werley评分为优。③影像学评价：术后关节炎评价为无关节炎，关节面不平整度分级为0级（0～1mm），尺偏角评价为30分（总分30分），掌倾角评价为24分（总分30分），桡骨高度评价为40分（总分40分），下尺桡关节正常，影像学评分94分。X线检查提示骨折愈合良好。

【经验教训】

这是一例比较特殊的桡骨远端骨折患者。桡骨远端骨折极少合并月骨骨折。在采集病史的时候我们也注意到该患者并非高暴力骨折。但从影像学上分析，月骨关节面塌陷明显（约4～5mm），桡骨远端掌侧皮质因关节面压缩而翻起突出。手术中所见：桡骨远端月骨关节面塌陷至干骺端松质骨内，关节软骨骨折，软骨下骨粉碎。复位时，先行持续纵向牵引，之后将掌侧皮质挤压复位，在干骺端皮质缺损的部位使用手外科专用的小骨膜起子将塌陷的月骨窝关节面翘起，并掌屈维持复位，之后以接骨板螺钉固定。月骨以一枚可吸收螺钉固定。采用可吸收螺钉的目的有以下几点：①螺钉可以使用咬骨钳去头，避免因长度原因造成内植物干扰关节活动。②从同一切口同时固定桡骨远端和月骨，月骨固定能顺利进行是因为桡骨远端压缩塌陷为手术创造了空间。再次手术取出不仅操作困难，而且可能对月骨的血运再次造成破坏。可吸收内植物可避免该风险。

桡骨远端骨折的三柱理论认为，中柱月骨窝的塌陷是导致远期腕关节创伤性关节炎的主要原因。故而手术中对于月骨关节面的恢复对其预后至关重要。手术中所见桡骨远端月骨关节面塌陷至干骺端松质骨内，关节软骨骨折，软骨下骨粉碎。对此我们同意Knirk和Jupiter的观点：“关节面的损伤和创伤性关节炎，起码与术后关节间隙的狭窄密切相关”。故而恢复关节面的平整是手术的重要目的。

【专家点评】

在桡骨远端骨质疏松骨折中，北京大学人民医院自2004年5月至2009年3月共手术治疗合并桡骨关节面塌陷的桡骨远端骨折共计111例（总例数179例），手术后复查可见腕关节关节间隙狭窄的有53例。其中轻微狭窄者（变化小于1mm以内）计30例，明显狭窄（关节间隙变化大于2mm）者17例，另有6例遗留有关节面台阶。轻微狭窄的患者仅有1例，腕关节活动时感轻微疼痛（排除TFCC陈旧损伤、尺骨撞击等情况），关节间隙明显狭窄的患者手术后腕关节活动疼痛者共计5例。结合国际上的文献报道，目前对于桡骨远端骨折治疗后出现的腕关节创伤性关节炎的认识仍有争议。结合手术中所见，关节面塌陷，软骨面损伤，软骨下骨骨折，均为导致腕关节创伤后退变的结果。但对关节间隙狭窄是否一定导致慢性腕关节活动疼痛，目前仍有争议。在我们上述临床病例中，轻微的关节间隙狭窄并不一定会导致腕关节疼痛。对于月骨窝塌陷严重的患者恢复关节面的平整是最主要的目的。一旦关节面遗留台阶，不仅手术后关节退变加速，还会导致明显的腕关节创伤性关节炎。Lutsky对16例桡骨远端关节内骨折的患者进行了掌侧接骨板固定，一年后对其进行腕关节关节镜检查，镜检发现关节面台阶附近软骨磨损严重，关节退变。故而在对于严重骨质疏松患者桡骨远端关节内骨折的治疗中尤其应注意手术中力争恢复关节面平整。

（北京大学人民医院 张培训 姜保国）

来源：《老年骨质疏松骨折》
作者：沈惠良 姜保国
参编：刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码：80-82
出版：人民卫生出版社