65岁女性,反复膝关节痛5年,下楼及活动较多时加重,休息后可缓解,伴活动轻度受限,未重视。此后膝关节疼痛反复发作,偶自行服用止痛药可稍好转。1周前双膝关节疼痛及活动受限加重,休息不缓解,为进一步诊治入院。如何诊断及对应处理?

主诉:反复膝关节痛5年,加重1周。

现病史:患者5年前无明显诱因出现双膝关节持续性钝痛,下楼及活动较多时加重,休息后可缓解,伴活动轻度受限,无关节红肿、畸形、皮疹、口腔溃疡、雷诺现象等不适,患者未重视。此后膝关节疼痛反复发作,偶自行服用止痛药可稍好转。1周前双膝关节疼痛及活动受限加重,休息不缓解,伴晨起双膝及双手指关节僵硬,时间少于30分钟,活动后改善,伴下肢乏力,为进一步诊治入院。精神、睡眠、饮食欠佳,大小便无异常,体重无明显改变。

既往史、个人史、家族史:均无特殊。

体格检查

一般情况:T 36.2℃、P 84次/分、BP 128/66mmHg,Wt.6 6kg,Ht.153cm,BMI 28.19kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率84次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:右手食指及中指远端指间关节Heberden结节,双膝关节局部压痛,轻度肿胀,局部皮肤温度无明显升高,膝关节骨擦音(+),浮髌试验(-),前后抽屉试验、侧方应力试验(-)。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年女性,反复双膝关节持续钝痛伴活动受限、晨僵。
2.无高血压、糖尿病等慢性病史。
3.个人史无特殊。
4.无家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)双膝关节痛:血生化、血沉、CRP、免疫球蛋白、ANA+ENA谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、双膝关节平片、双膝关节彩超、骨密度。

(2)超重:血脂、糖化血红蛋白、腹部彩超、颈动脉彩超、心脏彩超、动态血压。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗。

3.健康维持:减重,避免负重及长时间剧烈活动,少爬楼梯、登山等,适当的有氧运动,加强肌肉锻炼,使用手杖,均衡低脂饮食。宫颈涂片,乳房钼靶照片,大肠镜。

【结果】

辅助检查:血生化检验:总胆固醇6.0mmol/L、低密度脂蛋白3.5mmol/L、甘油三酯2.7mmol/L。
糖化血红蛋白:5.8%。
血沉、CRP、免疫球蛋白、ANA+ ENA谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体未见明显异常。
双膝关节X线:双膝关节间隙变窄,关节边缘有骨赘形成,关节面不平。
双膝关节彩超:双膝关节间隙变窄,关节面凹凸不平,未见滑膜增厚、关节积液。
骨密度:腰椎及股骨密度未见异常。
腹部彩超示脂肪肝。
颈动脉彩超示颈动脉硬化。
心脏彩超示:左室舒张功能稍降低。
动态血压监测未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)骨关节炎:中医骨科理疗,双膝关节腔内注射复方倍他米松注射液+玻璃酸钠,口服非甾体抗炎药(NSAIDs)、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

(2)超重:减重,控制饮食、适当锻炼。

(3)高脂血症:他汀类。

(4)脂肪肝:减重,低脂饮食,适当锻炼。

(5)颈动脉硬化:合理膳食、适当运动锻炼。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持:均衡低脂饮食;减重,适当的有氧运动,加强肌肉锻炼,使用手杖,避免负重及长时间剧烈活动,少爬楼梯、登山等;急性关节炎症期局部冷敷,炎症期后适当热敷。宫颈涂片,乳房钼靶照片,大肠镜。

【治疗效果】

经上述理疗、关节腔内注射1次治疗后,关节疼痛、肿胀稍好转;所有治疗1周后关节疼痛明显好转,无明显关节肿胀;继续口服药物及每周1次关节腔内玻璃酸钠×4次巩固维持;长期全科门诊随诊。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,104-105
出版：人民卫生出版社