49岁男性，不适、疲劳、骨痛。有进展性骨髓瘤史4年。总蛋白（TP）增高，Na＋、Cl－和AG减低。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，49岁。症状：不适、疲劳、骨痛。近期用吗啡、帕米膦酸二钠和放射治疗。既往史：有进展性骨髓瘤（IgG‐λ型）史4年，自体干细胞移植和高剂量化疗后骨痛加重。最近，输2单位红细胞悬液和40g免疫球蛋白。其他检查：血涂片见红细胞缗钱状凝集（＋＋＋）和有核红细胞；红细胞平均体积（MCV）增高；血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）和红细胞计数（RBC）减低。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。用离子选择性电极法（ISE）直接法测得电解质：钾（K＋）137mmol／L、钠（Na＋）4.8mmol／L、氯化物（Cl－）99mmol／L和阴离子间隙（AG）10mmol／L。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪些生化检验结果明显异常？

答：本患者总蛋白（TP）增高，Na＋、Cl－和AG减低。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：1）血清TP增高：可能由检测因素或病理因素造成。

定量检测时，蛋白沉淀作用可导致测定结果假性增高。因TP结果显著增高，对标本进行稀释再测，所得结果一致，说明不存在蛋白沉淀所致假性增高。

病理因素主要有两个方面原因（表2）。结合患者既往病史，其高TP系可能因单克隆免疫球蛋白不受调控合成增多所致。同时，患者低钠血症和低氯血症与临床不相符。红细胞缗钱状凝集是膜表面电荷变化导致，当血液有过多球蛋白和纤维蛋白原（Fg）时则容易形成。其他原因包括血浆扩容剂（葡聚糖和羟乙基淀粉）和放射造影剂。最常见原因是单克隆丙种球蛋白病所致的病变蛋白血症。高蛋白血症导致的红细胞聚集可使MCV增高。肿瘤性疾病如多发性骨髓瘤患者MCV增高的另一个机制是，因叶酸（FA）利用增多导致FA缺乏，使红细胞体积增大。蛋白浓度增高可扩大血浆容量、替换部分红细胞，从而Hb浓度减低。贫血使骨髓加速释放网织红细胞和有核红细胞。

表2 总蛋白浓度增高病因

2）电解质测定：临床常采用ISE法，分为直接法和间接法。

间接法测定：存在“体积排阻效应”，主要发生在检测高蛋白血症（多发性骨髓瘤）及高脂血症患者的标本。因总蛋白结果可信，则可推测Na＋、Cl－测定结果偏低系测定时血清高浓度蛋白干扰引起。因此，用ISE直接法重新测定患者血清K＋、Na＋、Cl－和AG的结果分别为137mmol／L、4.8mmol／L、99mmol／L和10mmol／L，证明先前用间接法测得Na＋结果假性减低。引起真性低钠血症常见原因有：①摄入钠少；②钠丢失过多；③细胞外液增高引起稀释性减低，如慢性肾功能不全、肾病综合征及抗利尿激素分泌异常综合征。假性低钠血症常与高三酰甘油血症（＞16mmol／L）、严重高蛋白血症（＞100g／L）有关。高蛋白血症（多发性骨髓瘤）及高脂血症患者血清中，蛋白／脂质含量大大增高，造成血清中水含量相对减低，而水是Na＋的溶剂，引起Na＋的假性减低，此现象常发生于ISE间接法测定血清电解质时。

AG是评价血清阴、阳离子平衡状况重要指标。典型的AG减低是由于高丙种球蛋白血症结果（正电荷蛋白质）、高钙血症或高镁血症。而且，持续低AG（如1～3）表示存在高浓度碱性（或带正电荷）蛋白（如M蛋白）。血清电解质测定结果假性偏低可导致AG减低，如改用ISE直接法测定后，这AG可致正常（10mmol／L）。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是多发性骨髓瘤所致假性低钠血症。

IgM型多发性骨髓瘤易于形成冷球蛋白（Ⅰ型和Ⅱ型），絮状沉淀形成可干扰TP测定。多发性骨髓瘤副蛋白还可能干扰尿素（Urea）、尿酸（UA）和电解质等项目测定。

（陆元善 王莉莉）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：137-140
出版：人民卫生出版社