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49岁男子疲劳骨痛 低钠血症背后是恶性肿瘤作怪

来源:    时间:2019年11月29日    点击数:    5星

49岁男性,不适、疲劳、骨痛。有进展性骨髓瘤史4年。总蛋白(TP)增高,Na+、Cl-和AG减低。此患者最可能的诊断是什么?

1﹒临床病史

患者:男性,49岁。症状:不适、疲劳、骨痛。近期用吗啡、帕米膦酸二钠和放射治疗。既往史:有进展性骨髓瘤(IgG‐λ型)史4年,自体干细胞移植和高剂量化疗后骨痛加重。最近,输2单位红细胞悬液和40g免疫球蛋白。其他检查:血涂片见红细胞缗钱状凝集(+++)和有核红细胞;红细胞平均体积(MCV)增高;血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)和红细胞计数(RBC)减低。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。用离子选择性电极法(ISE)直接法测得电解质:钾(K+)137mmol/L、钠(Na+)4.8mmol/L、氯化物(Cl-)99mmol/L和阴离子间隙(AG)10mmol/L。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

(1)患者哪些生化检验结果明显异常?

答:本患者总蛋白(TP)增高,Na+、Cl-和AG减低。

(2)如何解释这些明显异常的检验结果?

答:1)血清TP增高:可能由检测因素或病理因素造成。

定量检测时,蛋白沉淀作用可导致测定结果假性增高。因TP结果显著增高,对标本进行稀释再测,所得结果一致,说明不存在蛋白沉淀所致假性增高。

病理因素主要有两个方面原因(表2)。结合患者既往病史,其高TP系可能因单克隆免疫球蛋白不受调控合成增多所致。同时,患者低钠血症和低氯血症与临床不相符。红细胞缗钱状凝集是膜表面电荷变化导致,当血液有过多球蛋白和纤维蛋白原(Fg)时则容易形成。其他原因包括血浆扩容剂(葡聚糖和羟乙基淀粉)和放射造影剂。最常见原因是单克隆丙种球蛋白病所致的病变蛋白血症。高蛋白血症导致的红细胞聚集可使MCV增高。肿瘤性疾病如多发性骨髓瘤患者MCV增高的另一个机制是,因叶酸(FA)利用增多导致FA缺乏,使红细胞体积增大。蛋白浓度增高可扩大血浆容量、替换部分红细胞,从而Hb浓度减低。贫血使骨髓加速释放网织红细胞和有核红细胞。

表2 总蛋白浓度增高病因

2)电解质测定:临床常采用ISE法,分为直接法和间接法。

间接法测定:存在“体积排阻效应”,主要发生在检测高蛋白血症(多发性骨髓瘤)及高脂血症患者的标本。因总蛋白结果可信,则可推测Na+、Cl-测定结果偏低系测定时血清高浓度蛋白干扰引起。因此,用ISE直接法重新测定患者血清K+、Na+、Cl-和AG的结果分别为137mmol/L、4.8mmol/L、99mmol/L和10mmol/L,证明先前用间接法测得Na+结果假性减低。引起真性低钠血症常见原因有:①摄入钠少;②钠丢失过多;③细胞外液增高引起稀释性减低,如慢性肾功能不全、肾病综合征及抗利尿激素分泌异常综合征。假性低钠血症常与高三酰甘油血症(>16mmol/L)、严重高蛋白血症(>100g/L)有关。高蛋白血症(多发性骨髓瘤)及高脂血症患者血清中,蛋白/脂质含量大大增高,造成血清中水含量相对减低,而水是Na+的溶剂,引起Na+的假性减低,此现象常发生于ISE间接法测定血清电解质时。

AG是评价血清阴、阳离子平衡状况重要指标。典型的AG减低是由于高丙种球蛋白血症结果(正电荷蛋白质)、高钙血症或高镁血症。而且,持续低AG(如1~3)表示存在高浓度碱性(或带正电荷)蛋白(如M蛋白)。血清电解质测定结果假性偏低可导致AG减低,如改用ISE直接法测定后,这AG可致正常(10mmol/L)。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是多发性骨髓瘤所致假性低钠血症。

IgM型多发性骨髓瘤易于形成冷球蛋白(Ⅰ型和Ⅱ型),絮状沉淀形成可干扰TP测定。多发性骨髓瘤副蛋白还可能干扰尿素(Urea)、尿酸(UA)和电解质等项目测定。

(陆元善 王莉莉)

 

来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:137-140
出版:人民卫生出版社
 

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