65岁女性，在超市购物时不慎被运货车撞倒，右侧肢体着地，即感右侧腕部疼痛，活动受限。X线片：右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折，同时合并有骨质疏松症。桡骨远端骨折的手术治疗有多种手术入路，在选取时，应综合哪些情况进行合适的选择？

【病例介绍】

患者，女性，65岁。患者入院前5小时在超市购物时不慎被运货车撞倒，右侧肢体着地，即感右侧腕部疼痛，活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折”。遂入院进一步治疗。既往40年前曾患结核病。高血脂病史数年。查体：右腕部明显肿胀，压痛明显，腕关节活动障碍。感觉、血运正常。辅助检查：X线片（急诊）：右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折（图1）。

图1 术前腕关节正侧位X线片

【诊断要点】

患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折诊断明确。通过右腕关节正侧位X线片分析考虑为AO分型的C1型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端简单骨折。同时合并尺骨茎突骨折。该患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的C1型骨折，合并尺骨茎突骨折。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院后在臂丛麻醉下行右桡骨远端骨折切开复位内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位、右上肢外展位，常规用碘酒、酒精消毒，铺单。打止血带后取右前臂远端掌桡侧行纵行切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下及浅、深筋膜。在肱桡肌腱尺侧分离并保护桡动脉。在桡骨止点处纵行切开旋前方肌。剥离显露桡骨远端见骨折为粉碎性，横行骨折线处于离腕关节面约2.5cm距离，远端向背侧移位成角。骨膜起子剥出骨折近、远端软组织后牵引骨折复位。将AO 6孔斜T形LCP钢板塑形后放在桡骨掌侧，T形头向远端。在骨折线远近端各钻入3枚带锁螺丝钉。检查发现腕关节及骨折断端稳定性良好。术中拍X线片见骨折复位固定满意，螺钉长短合适。冲洗伤口后逐层关闭伤口。留置引流片，酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。术后患者安全返回病房。

术后24小时拔除伤口引流条。术后第1天开始指间关节和掌指关节主动活动，同时配合肢体静脉泵消肿治疗。术后第2天减少伤口敷料，包扎后开始腕关节功能练习，由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动。到伤口拆线时患侧腕关节应达到正常的活动范围。术后复查X线片，见内固定位置良好（图2）。

图2 术后腕关节正侧位X线片

【随访结果】

患者术后随访结果：①腕关节疼痛评价：骨折部位疼痛0分，活动时疼痛0分，腕尺侧疼痛0分。对治疗满意度10分（总分为10分，分数越小，表示疼痛越轻；分数越大，表示满意度越高）。②腕关节功能评价：患侧腕关节掌屈52°，背屈61°，桡偏20°，尺偏26°，旋前70°，旋后45°；健侧腕关节掌屈50°，背屈60°，桡偏20°，尺偏25°，旋前70°，旋后60°。Gartland和Werley评分为优。③影像学评价：术后关节炎评价为无关节炎，关节面不平整度分级为0级（0～1mm），尺偏角评价为30分（总分30分），掌倾角评价为18分（总分30分），桡骨高度评价为32分（总分40分），下尺桡关节正常，影像学评分80分。X线检查提示骨折愈合良好。

【经验教训】

AO分型是目前使用范围最广的分型。根据关节外、部分关节内及完全关节内分为ABC三型，并分为27个亚组来定义干骺端和关节的粉碎情况。A型骨折为关节外骨折：A1型骨折指单纯关节外尺骨远端骨折；A2型骨折指存在嵌插或稳定型的关节外骨折；A3型骨折指关节外粉碎性骨折。B型骨折为部分关节内骨折：B1型骨折指骨折线位于矢状面的关节面骨折；B2型骨折指骨折线位于冠状面的背侧缘骨折，即背侧Barton；B3型骨折指骨折线位于冠状面的掌侧缘骨折，即掌侧Barton骨折。C型骨折为完全关节内骨折：C1型骨折指干骺端及关节内的简单骨折；C2型骨折指简单关节内骨折合并干骺端粉碎；C3型骨折指关节内粉碎骨折。本例患者分析考虑为AO分型的C1型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端简单骨折。属于关节内骨折，是一种不稳定骨折。因此在选取治疗方式上应达到绝对稳定的固定效果，并尽量保持关节面的平整性，采用切开复位接骨板内固定的治疗方案。手术入路上采用掌侧入路，利于更好的复位并固定掌侧移位的桡骨远端骨折。术后X线片上观察，骨折复位并未达到十分满意。掌倾角恢复略差，但对于术后功能的影响并不大。

【专家点评】

桡骨远端骨折的手术治疗有多种手术入路，在选取时，应综合患者的骨折类型、皮肤软组织条件等情况进行合适的选择。常用的有掌侧入路、背侧入路等。

日本大阪Nakatsu医院Kamano等对40例桡骨远端骨折患者使用掌侧切开复位钢板内固定手术治疗。手术入路为经桡侧腕屈肌入路，沿肌腱方向皮肤切口仅需3～4cm，将旋前方肌从桡骨的附着处剥离后能很好地暴露桡骨远端骨折处，复位骨折并放置钢板。剥离旋前方肌时需在桡骨远端附着处留有4～5mm边缘以便缝合。随访结果发现所有病例骨折均愈合，X线片示桡骨远端的掌倾角、桡偏角、长度以及下尺桡关节都恢复正常，按照Gartland和Werley的手功能评分：优秀12例，良好28例。术中未发生桡动脉及正中神经损伤，无肌腱损伤表现。1例患者轻微局部疼痛，1例糖尿病患者轻度伤口感染，均经口服药物治愈。Kamano认为掌侧切开复位钢板内固定治疗Coles’骨折是一种安全有效、容易操作的手术方法。

回顾文献，掌侧入路固定的优势很多：桡骨远端掌侧面平坦，非常利于金属板的放置；有旋前方肌覆盖，基本没有肌腱刺激症状发生；掌侧骨皮质较厚，骨折后多可以找到利于复位的解剖标志，非常方便复位；入路简单，可以迅速到达骨折端；避免了对背侧软组织的剥离，保留了骨的血供。掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远端骨折，如掌侧Barton骨折和Smith骨折。本例患者分析X线片，可以看出远端骨折块向掌侧移位，因此顺理成章地采用掌侧入路。而背侧入路的优势有：可以显露关节面，直视下解剖复位，并能对背侧移位的骨折施以支撑固定；对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定；可以同时修复下尺桡损伤。但缺点同样明显：背侧移位骨折时，往往背侧皮质已经粉碎，不利于复位；破坏了背侧软组织的连续性，影响血供；对伸肌腱装置的破坏大，容易出现肌腱激惹。因此，在出现背侧双板系统之前，进行背侧入路固定要采取慎重态度。背侧入路从腕背第二伸肌腱鞘和第四伸肌腱鞘之间进入，将第三腱鞘的拇长伸肌腱游离，内固定完成后将此肌腱留于皮下。从骨膜下剥离第二、四腱鞘即可显露骨折处。

（北京大学人民医院 张培训 姜保国）

来源：《老年骨质疏松骨折》
作者：沈惠良 姜保国
参编：刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码：98-101
出版：人民卫生出版社