43岁女性，主因“左膝关节隐痛2月余、加重3天伴膝关节活动受限”就诊。经查体、影像学检查，发现该患者患有……

【主诉】

患者女，43岁。主因“左膝关节隐痛2月余、加重3天伴膝关节活动受限”就诊。

【临床资料】

1.查体

左膝局部有压痛。

2.影像学检查（图1）

图1 骨巨细胞瘤

（1）X线表现：左膝股骨内侧髁膨胀性、溶骨性、偏心性骨质破坏，病灶边界清晰，“皂泡征”阳性。

（2）CT表现：平扫病灶呈软组织密度，骨皮质受压变薄，周围骨包壳完整，硬化缘不明显，可见骨嵴。增强扫描病灶显著强化，囊变坏死区无强化。

（3）磁共振成像参数：所用设备、线圈、脉冲序列和扫描方案均同前，具体参数见表1。

表1 扫描具体参数

MRI表现：病灶呈不均匀T1WI低、T2WI高信号，囊变坏死部分呈的T2WI信号强度更高（“亮斑”征），而病灶内部的含铁血黄素沉着呈条索状低信号（无论T1WI还是T2WI），病灶周围的水肿呈也是T1WI低、T2WI高信号改变。脂肪抑制T1WI增强扫描病灶显著不均匀强化，但囊变坏死区无强化，灶周水肿轻度强化，受累软组织亦有强化。

【鉴别诊断】

1.骨囊肿发病年龄小，常发生在骨骺融合之前，病灶膨胀不明显，长轴与骨干平行，囊内少有典型“皂泡征”。

2.动脉瘤样骨囊肿好发生于20岁以下青少年，多有外伤史，发病部位多位于近骨端的骨干部，一般不累及骨骺。动脉瘤样骨囊肿也可表现为偏心性膨胀性骨质破坏，但与骨巨细胞瘤相比，前者的偏心性膨胀性表现更为显著。

3.软骨母细胞瘤发病年龄较小，好发于骨骺，肿瘤边缘有硬化边，可跨骺板生长，有时可见骨膜反应，在X线和CT上有点状钙化。

4.骨母细胞瘤骨质破坏区内可见明显钙化和骨化影，周围可见反应性骨质增生、硬化。

5.突破骨皮质的骨巨细胞瘤应与骨肉瘤鉴别。骨肉瘤患者的年龄较轻，病变的骨质破坏明显，常有肿瘤骨形成，多有软组织肿块和骨膜反应。

【最终诊断】

骨巨细胞瘤

【专家点评】

骨巨细胞瘤（giant cell tumor，GCT）是具有局部侵袭性、复发与转移倾向的肿瘤，大部分为良性，部分生长活跃，也有少数一开始就是恶性。GCT是我国常见骨肿瘤之一，在良性肿瘤中，仅次于骨软骨瘤。GCT多见于青壮年，发病的高峰年龄在20～40岁，占65%左右，骨骺愈合前非常少见。长骨骨端及和骨突是GCT最好发的部位，尤其是股骨远端、胫骨近端及桡骨远端，三处发病占全部的60%～70%。大多数患者发病缓慢，轻者会发生局部间歇隐痛或者肿胀，重者会发生局部肿痛甚至变形，多为单发，偶尔也会有多发的情况。发生骨质膨胀变薄时，压之可有捏乒乓球感，或有牛皮纸音。

骨巨细胞瘤起源于骨的非成骨性结缔组织，肿瘤的主要成分为类似破骨细胞的多核巨细胞和单核基质细胞，故也称为破骨细胞瘤。组织学特征为多核巨细胞比较均匀地分布在单核细胞的背景中，间质血管丰富。目前趋向认为，骨巨细胞瘤局部多少有侵袭性，具有潜在的恶性倾向，属于“交界性肿瘤”范畴，所以病理不再将肿瘤分级。

GCT在X线和CT上呈软组织密度，CT值约为20～70HU。MRI则往往信号混杂，T1WI为不均匀低或中等信号，T2WI常呈等或高信号，肿瘤内部出血或部分囊变坏死为更高信号区，Jamshid等学者称之为“亮斑”，有时可见液-液平面。增强扫描肿瘤呈显著不均匀强化，显示肿瘤范围及周围组织被侵犯情况清楚，并能区别瘤周水肿、瘤内坏死和囊变。增强扫描CT值可上升50HU。GCT绝大部分表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，达到关节面下，边缘骨壳完整或部分消失。病灶很少侵犯关节软骨，但关节软骨下骨质破坏，导致关节软骨失去支持引起关节变形；偏心性生长被认为是GCT的一个特征性表现，但仍有30%以上的病例不具备这种特征性表现。GCT无钙化，若出现钙化时则不应考虑GCT。约63%的骨巨细胞瘤可出现含铁血黄素沉着，MRI对含铁血黄素显示较敏感，表现为T2WI结节状、带状甚至弥漫分布的低信号区。有学者认为含铁血黄素沉着是骨巨细胞瘤的特征性表现，尤其对不典型年龄、部位的病灶有重要提示意义。“皂泡征”是GCT的X线诊断的重要征象。但CT的研究则发现所谓的“皂泡征”是X线片上由骨嵴重叠而造成的分房样的假象，真正贯穿肿瘤的骨性分隔事实上是极其罕见的。在X线片上常将边缘清晰但缺少硬化边作为GCT的特征性表现之一，但CT上有不少病例存在不同程度的边缘硬化现象，其中以轻度、不完整的硬化为主，X线片由于组织重叠、密度分辨率较低而难以显示。MRI上GCT边缘低信号是一个更为常见的现象，厚度较为均匀，而在X线和CT上不一定表现为硬化边，其病理基础可能为病灶膨胀性生长造成周围骨质受压和反应性改变。GCT也会出现骨髓水肿和骨旁软组织肿胀，但程度较轻。良性病变与正常骨组织交接处可有骨膜增厚，无骨膜反应。侵袭性骨巨细胞瘤表现为病灶移行区骨破坏呈虫蚀样、筛孔样，病灶周围无硬化边缘，肿瘤组织突破骨壳向软组织浸润，软组织肿块巨大，与骨膨胀程度不成比例，肿瘤边缘可有层状骨膜反应或骨膜三角。该病例处于GCT的好发年龄，病变位于GCT的好发部位，影像学表现典型。

（孙学进 李宗芳 莫茵 顾青 鲁毅 胡娟）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《磁共振成像对比剂的临床应用》
作者：李坤成
页码：296-299
出版：人民卫生出版社