17岁男性患者，主因左肘部疼痛肿胀3年入院。2年前症状加重，肘关节活动受限，在当地医院诊断为“左尺骨骨髓炎”，间断进行抗生素治疗，无明显效果。最终经活检确诊为尤文肉瘤。局部疼痛不适，轻度肿胀，这些症状无特殊性，早期诊断相对困难。如何尽早发现病变？详见以下病例——

（1）病例介绍

：患者，男，17岁，主因左肘部疼痛肿胀3年入院。患者3年前开始无明显诱因间断出现左肘部疼痛不适，休息后不缓解，无明显夜间痛。当时未进行诊治。2年前患者症状加重，出现肘关节活动受限，至当地医院就诊，行X 线片检查后诊断为“左尺骨骨髓炎”，间断进行抗生素治疗，无明显效果。此后患者症状逐渐加重，前臂近端内侧肿胀，肘关节活动受限加重。入院前半年，再次在当地医院就诊，行切开活检术，术后病理报告“骨髓炎”，继续予抗生素治疗。活检后患者病变部位肿胀明显增大，疼痛症状加重。入我院前4个月，在另一家医院就诊，行X 线、CT 检查发现尺骨近端破坏，有巨大软组织肿块（图48‐1），再次行切开活检，标本送我院病理科会诊为尤文肉瘤。遂给予患者行异环磷酰胺15g／m 2，多柔比星90mg／m 2化疗3次。化疗后患者左肘关节疼痛减轻，左前臂近端肿胀明显减轻，肘关节活动度增加。患者为行手术治疗再次入院。

入院查体：双上肢外形基本对称。左前臂近端后侧可见纵行手术瘢痕，长约5cm。切口周围皮肤可见色素沉着。局部皮温增高，可见静脉曲张，无皮肤破溃。左前臂近端后侧可触及约10cm×8cm大小肿物，质硬，有压痛，不活动，边界不清，未闻及血管杂音。患肢最肿胀处周径为35cm，对侧相应位置周径为32cm，周径差为3cm。左肘关节活动受限，屈曲90°，伸直0°。其余关节活动正常。双侧腋窝淋巴结未及肿大。

影像表现：X 线显示左尺骨近端约1／2 部分髓腔密度增高，累及皮质，皮质骨增粗，可见层状骨膜反应，可见软组织肿块影。较化疗前X 线，骨质无明显变化，软组织肿块明显减小（图48‐2）。CT 显示左尺骨近端可见密度增高病灶，边界不清，髓腔密度增高，骨皮质增粗，尺骨周围可见软组织肿块，桡骨未见明显骨质破坏。MRI 显示左尺骨近端1／2 可见片状等T 1长T 2信号影，信号不均匀，周围软组织可见片状等T 1稍长T 2信号影，其内伴点片状低信号影，信号混杂，边界欠清。病变范围自尺骨鹰嘴至远端约12cm。桡骨未见异常信号影（图48‐3）。全身骨扫描（ECT）显示左尺骨近端反射性异常浓聚，其余骨未见异常。肺CT 显示双侧胸廓对称，气管、支气管通畅。肺纹理走行自然，心脏大小形态正常。双肺未见结节影。

常规化验正常。行骨髓穿刺检查，未见异常。

完善常规检查后，在全身麻醉下行左尺骨近端瘤段截除、同侧带血管蒂腓骨移植、人工肘关节置换、背阔肌肌瓣转移术。麻醉满意后患者右侧卧位，常规消毒铺巾，上臂根部止血带下手术，在左前臂后侧纵行切口，自腕关节至肘关节上5cm。原手术部位，在瘢痕2cm 外梭形切开。切开皮肤皮下，在深筋膜外向两侧分离，分离保护尺神经。距离各肌肉在尺骨上附丽点1cm外，切断指浅屈肌、旋前圆肌、拇长屈肌、指深屈肌、尺侧屈腕肌拇长展肌等肌肉起点，切断肱肌、肱三头肌止点，切断关节囊及骨间膜。用线锯在距离尺骨鹰嘴16cm处切断尺骨，将瘤段完整切除（图48‐4）。松止血带止血。取同侧长14cm带血管蒂腓骨，植入尺骨骨缺损处，远端用钢板螺丝钉固定与残留尺骨上；肘关节侧行人工关节置换，假体近端柄插入肱骨，假体远端柄插入移植的腓骨，骨水泥固定。吻合腓骨的血管蒂，动脉与尺动脉吻合，静脉与头静脉吻合。取同侧背阔肌肌瓣，通过上臂皮下隧道覆盖肘关节后侧软组织缺损。于同侧大腿取游离皮植于背阔肌肌瓣表面，打包缝合。其余伤口留置负压引流管后分别缝合（图48‐5）。

图48‐1 化疗前X 线显示：左尺骨近端病变，可见巨大软组织包块

图48‐2 化疗后X 线显示：软组织肿块明显缩小

图48‐3 化疗后M RI 显示：左尺骨近端病变

图48‐4 术中切除瘤段共16cm

图48‐5 左尺骨近端瘤段截除、同侧带血管蒂腓骨移植、人工肘关节置换术后

术后常规应用抗生素7～10天，24小时引流＜25ml 后拔除引流管。

患者术后两周拆除植皮区覆盖物，植皮完全成活。其余伤口Ⅰ期愈合拆线。术后第2天开始手部各关节功能锻炼；伤口愈合后，开始肘关节功能锻炼。至复查移植腓骨与残留尺骨愈合后开始负重。

术后两周伤口愈合后开始术后化疗，方案同术前化疗，共术后化疗12次。

（2）专家分析

：Ewing肉瘤是一种高度恶性“圆细胞”肿瘤，来源于骨，少数发生在软组织中。组织学来源尚不完全清楚。为将此种肿瘤同骨肉瘤相鉴别，强调这种组织学上为小圆细胞构成的肿瘤没有骨样基质的产生，常发生在扁平骨和长管状骨的骨干。青少年为发病高峰，放射治疗敏感。近来，随着超微结构和免疫组化技术对神经特性的识别，证明Ewing肉瘤是神经外胚层来源肿瘤家族中的一员，Ewing 肉瘤属于分化差的一类。

Ewing 肉瘤是青少年第2 好发的骨原发恶性肿瘤，仅次于骨肉瘤，并且是在第一个十年组最常见的骨原发恶性肿瘤。Ewing 肉瘤通常为Ⅱb 期肿瘤，区域淋巴结转移很少见，但可侵及骨骼的其他部位。如果不治疗，90%患者在一年内出现致命的肺转移而死亡。Ewing 肉瘤可发生在所有骨骼，最常见是长管状骨（50%～55%），股骨最多（25%），其次是胫骨和腓骨（15%）。扁平骨为另一个高发区域，骨盆（25%）、肋骨（10%）、肩胛带（5%～10%），手足骨和颅面骨很少累及。

（3）诊断要点

：症状及体征：患部的疼痛和肿胀是绝大多数患者最初的表现。呈间歇性或持续性且强度不等，随时间的推移而加重。这些无特殊性的症状使Ewing 肉瘤的早期诊断相对困难。相当一部分Ewing肉瘤患者可表现出全身症状。间断的低热，白细胞升高，核左移，血沉增快，贫血。局部皮肤发红，皮温升高，张力增大，静脉曲张，可触及的肿块。这些表现极易同骨髓炎相混淆。其原因是Ewing 肉瘤对组织出血坏死的反应，有人认为这些表现是预后不良的征兆。有20%～30%的Ewing 肉瘤患者就诊时即为多发或已有转移，可无症状或仅表现为发热，疲劳，厌食，体重下降。他们的预后比单发患者要差得多。Ewing 肉瘤还有一些相对少见的情况，包括长管状骨进行性破坏造成的病理性骨折（2%～10%）。神经症状（下颌骨肿瘤造成的面神经感觉异常，骨盆和骶骨肿瘤造成肠道和膀胱功能异常，椎体肿瘤造成神经根和脊髓压迫症状）。中枢神经系统受侵较少见，一般只见于晚期明显血行播散和邻近肿瘤的直接侵犯。

X 线表现：主要为长管状骨的骨干或干骺端区域进行性的骨破坏，可发生在髓腔中心，也可发生在皮质骨、松质骨或骨膜下。肿瘤可向各方向生长，但主要沿骨的长轴。骨干中心病变扩展，造成松质骨破坏，并可蔓延到皮质，使哈弗管增宽。肿瘤穿出皮质刺激骨膜，使沿骨膜长轴有骨膜性新生骨沉着，骨皮质即被分为数层。皮质的向外溶骨加上外层的骨膜新生骨，造成骨干梭形膨胀，即为“葱皮样”骨膜反应或骨膜新生骨。肿瘤造成的骨破坏呈穿透样改变，边界不清。

溶骨性破坏可造成内骨膜侧的皮质部分或全部侵蚀。然而，一小部分侵蚀较慢的病灶造成的反应性内骨膜侧皮质增厚看起来很像骨髓炎的反应骨。一些深在的部位，比如大腿、髋臼周围、骨盆、肩胛带肿瘤可以长的比在更外周的部位大得多，而症状出现较晚。偶尔，对于某些发展相对较慢的病灶，骨膜反应性成骨的速度能赶上肿瘤生长速度，就可在溶骨性破坏区外形成完整的，薄的皮质骨，成多层性，使骨干轻度增粗，这种病灶通常无常见的软组织肿块。大约5%的Ewing 肉瘤患者发生病理性骨折。骨内的跳跃病灶极为罕见。

病理表现：肉眼标本可见软组织肿块突出于骨外，其表面无包膜或仅有假包膜。肿瘤组织柔软，呈灰白色，松脆易变形。肿瘤血运丰富，易出血。大面积坏死区很常见。液化坏死明显时，易被误认为是骨髓炎的脓包。

显微镜下可见细胞丰富的组织，在某些区域，大量成片的细胞，其间无骨小梁。在另外区域，肿瘤细胞充满髓腔，但不破坏骨小梁，并且在某些区域，细胞形成结节，周围由非肿瘤性纤维组织包绕，大片的出血坏死区很常见。条索状的肿瘤细胞充满于扩大的哈弗管内并延伸到软组织肿块中。在肿块的边缘可见肿瘤细胞穿透纤维组织包膜进入邻近的肌肉或反应区组织内。

在高倍镜下，可以看到单个细胞的详细情况。这些细胞形态大小一致，胞浆少且细胞边界模糊。胞核充满嗜碱性染色质并呈泡状，核分裂象很少见。细胞排列紧密，其间无间质。可见许多单细胞壁的毛细血管，肿瘤细胞排列在周围。可见到散在于肿瘤细胞间，有时占明显多数的形态相似的细胞（大约是肿瘤细胞的一半大小），正在发生坏死。这些细胞有致密深染的核，类似于淋巴细胞或淋巴母细胞。在坏死区域，可见到更小的炎症细胞渗入。

（4）治疗原则

：外科治疗：现代化疗应用之前，Ewing 肉瘤患者的转移出现很快，使得局部治疗其实等同于一种姑息治疗。大部分的患者不久后死于播散性转移。在这种情况下，放疗作为局部治疗起到了保留肢体，减轻痛苦的作用。然而，在系统化疗广泛采用之后，患者的生存率显著提高。这种情况下放疗所造成的复发、继发恶变、肢体功能损害等多种问题就变得突出起来。所以从20 世纪70年代末80年代初，国际上许多医疗机构开始致力于通过外科手术切除原发肿瘤来提高Ewing 肉瘤的五年生存率。另外，肿瘤特制人工关节的使用和影像技术的发展，又进一步推动了保肢技术的发展，使得Ewing 肉瘤外科治疗普遍开展起来。Ewing 肉瘤的局部外科治疗既要有效地控制局部的复发率，又要减少保肢术后的并发症。在一些解剖结构复杂的部位和肿瘤体较大的情况下，术后放疗是一种必要的补充。关于Ewing 肉瘤的放疗和外科治疗的选择，在外科边界有保证的情况下，外科治疗应是首选方法。当肿瘤的大小和部位不允许行较广泛的切除时，或必须在过小年龄患者使用髋、肩、膝关节的复杂重建时，外科治疗同放疗相比的优越性就值得商榷了。

放疗的适应证是：①手术无法彻底切除的部位；②放疗较手术切除显著保留功能的部位；③预后差，Ⅲ期的多骨病变，远隔部位有转移或化疗效果差。对于一般的病灶，放疗剂量应该是50～60cGy。Ⅲ期患者可考虑行全身照射后行骨髓移植。

化疗：全身化疗的使用针对于局部、多发、转移等多种形式的病灶均有效。不但提高了保肢率，降低了复发率，而且最终提高了生存率。多药联合化疗早已被证实是提高患者生存率，消灭早期亚临床转移灶的最有效方法。Ewing 肉瘤患者最初生存率小于10%，现在经过术前新辅助化疗，有效的局部肿瘤切除或控制，术后多周期的辅助化疗，五年生存以提高到50%～55%。大量报道中，经过系统治疗的，最初无转移的Ewing肉瘤5年生存率为36%～65%。

（5）随诊结果

：该患者术后每3个月随访1次，术后6月移植骨与残留尺骨愈合。目前患者随访27月，患者存活。肿瘤局部无复发，肘关节功能良好，屈曲100°，伸直0°，假体无松动，移植骨无吸收（图48‐6）。术后20个月时复查发现左肺结节，直径约1cm，患者拒绝治疗，目前结节无增大。

（6）经验教训

1）患者最初表现为局部疼痛不适，轻度肿胀，这些症状无特殊性，早期诊断相对困难，对可疑患者建议进行X 线、强化CT 及MRI 检查，以尽早发现病变。

图48‐6 术后27月复查，患者肿瘤局部无复发，肘关节功能良好，屈曲100°，伸直0°，假体无松动，移植骨无吸收

2）术前活检建议由有经验的医师进行穿刺活检，以减少肿瘤污染范围。

3）多药联合化疗有效，目前主要使用药物为阿霉素和异环磷酰胺。

4）在化疗支持下，在外科边界有保证的情况下，外科治疗应是首选方法。

5）目前恶性肿瘤保肢手术已广泛开展，尤其是股骨、胫骨和肱骨肿瘤的切除与重建技术已非常成熟，尺骨近端不是常见的发病部位，因此进行瘤段截除和重建的经验并不多。本例患者尺骨病变范围大，累及的髓腔范围长，并且曾行切开活检术，肿瘤污染的范围广，保肢手术时为达到广泛切除的外科边界，因此需要切除的肿瘤范围很大。目前特制的人工肘关节尺骨侧假体柄长度有限，能够重建的尺骨长度有限，本例巧妙地应用了带血管蒂腓骨移植，增加了重建长度，稳定前臂结构，术后功能良好。

（李 远）

参考文献

1.Grier HE，Krailo MD，Tarbel NJ，et al.Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing’s sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone.N Engl J Med，2003，348（8）：694‐701

2.Cot eril SJ，Ahrens S，Paulussen M，et al.Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone：analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group.J Clin Oncol，2000，18（17）：3108‐3114

3.Agrawal A，Dulani R，Mahadevan A，et al.Primary Ewing’s sarcoma of the frontal bone with intracranial exten sion.J Cancer Res Ther，2009，5（3）：208‐209

4.Maheshwari AV，Cheng EY.Ewing sarcoma family of tumors.J Am Acad Orthop Surg，2010，18（2）：94‐107

来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：275-277
出版：人民卫生出版社