当前的指南推荐，重症患者连续肾脏替代治疗抗凝首选局部枸橼酸，但该推荐依据的研究证据并不太有说服力。2020年10月，发表在《JAMA》的一项研究，考察了局部枸橼酸抗凝vs全身肝素抗凝对透析过滤器寿命和死亡率的影响。

重要性：虽然当前的指南建议重症患者局部使用枸橼酸抗凝（包括体外透析回路过滤前将枸橼酸溶液添加至血液中）作为连续肾脏替代治疗的一线治疗，但该推荐的证据仅基于少数临床试验和Meta分析，可能不充分。

目的：旨在确定局部枸橼酸抗凝vs全身肝素抗凝对透析过滤器寿命和死亡率的影响。

设计、环境和参与者：2016年3月~2018年12月在德国26个中心进行了一项平行组随机多中心临床试验（末次随访日期为2020年1月21日）。在纳入了596名急性肾损伤重症患者或具有肾脏替代治疗临床适应证的患者后，试验早期终止。

干预：患者随机分配至局部枸橼酸抗凝（300人）或全身性肝素抗凝（296人）组中。局部枸橼酸抗凝方案钙离子目标水平为1.0~1.40mg/L，连续肾脏替代治疗全身肝素抗凝，其目标是活化部分凝血活酶时间达到45~60秒。

主要结局和测量指标：首要复合结局为透析过滤器寿命和90天死亡率。次要终点为出血并发症和新发感染。

结果：随机分组的638名患者中，596人（93.4%）（平均67.5岁，女性183人（30.7%））完成试验。局部枸橼酸抗凝组vs全身肝素抗凝组的透析过滤器中位寿命为47小时（IQR，19~70）vs 26小时（12~51）（差异，15小时（95% CI，11~20）；P<0.001）。局部枸橼酸抗凝组vs全身肝素抗凝组分别有150/300人和156/296人90天全因死亡（Kaplan-Meier估计百分比，51.2% vs 53.6%；未调整差异，-2.4%（95% CI，-10.5~5.8）；未调整风险比，0.91（0.72~1.13）；未调整P=0.38；调整差异，-6.1%（-12.6~0.4）；初步调整HR，0.79（0.63~1.004）；初步调整P=0.054）。预先设定的38个次要终点中，34个无显著性差异。与全身肝素抗凝相比，局部枸橼酸抗凝的出血并发症显著更少（15/300（5.1%）vs 49/296（16.9%）；差异，-11.8%（-16.8~-6.8）；P<0.001）、新发感染显著更多（204/300（68.0%）vs 164/296（55.4%）；差异，12.6%（4.9~20.3）；P=0.002）。

结论和意义：接受连续肾脏替代治疗的急性肾损伤重症患者中，与全身肝素抗凝相比，局部枸橼酸抗凝可显著延长透析过滤器寿命。试验早期终止，因此关于抗凝策略对死亡率的影响，无法得出结论。

（选题审校：程吟楚 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA. 2020 Oct 27;324(16):1629-1639.
Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During Continuous Kidney Replacement Therapy on Dialysis Filter Life Span and Mortality Among Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33095849/