年纪轻轻，肾脏出现问题，不担心？

2023年6月，发表在《BMJ》的一项回顾性、基于人群的队列研究，考察了年轻人肾功能中度下降与不良结局的相关性，为上述问题提供答案。

固定eGFR阈值诊断年轻人慢性肾病或不准

慢性肾病是一种进行性但可干预疾病，与死亡和心血管疾病等不良结局相关，影响着全球8%～16%的成人。

慢性肾病的特征为肾脏结构损伤（通过蛋白尿检测），或在没有蛋白尿的情况下，无论年龄，估计肾小球滤过率（eGFR）降低，至少90天低于60 mL/min/1.73m2。

目前慢性肾病的通用标准是根据大型流行病学研究中所有年龄组不良结局风险的升高来确定的。然而，年轻人（年龄＜40岁）的平均eGFR往往超过100 mL/min/1.73m2，并且在使用该固定eGFR阈值诊断为慢性肾病之前，会丧失大量肾功能。

年龄对eGFR和临床风险的影响不确定，特别是eGFR水平较高时（60～100 mL/min/1.73m2）。这种认知差距导致仍不清楚应如何最好管理和潜在降低早期eGFR降低的年轻人肾功能丧失风险。

既往研究表明，年轻人早期持续eGFR降低与心血管疾病提早发生相关。在CARDIA研究中，eGFR 60～75 mL/min/1.73m2与10年后左心室质量指数增加和冠状动脉钙化独立相关。由于事件发生率低，年轻人的临床结局通常很难研究，因此，描述eGFR中度降低风险和不良结局的直接、真实世界证据较少。

慢性肾病预后联盟（n=200万）报告，在较年轻年龄组（年龄＜40岁）中，在一系列eGFR中，全因死亡率、心血管风险和终末期肾病率较高。然而，使用较低的通用参考标准（eGFR 80 mL/min/1.73m2）和较少间隔的年龄类别（18～54岁）来表征风险，掩盖了eGFR与年轻人不良结局最大程度的相关性。

使用来自大量基于人群的队列和长时间范围的数据，在eGFR中度、早期下降的年轻人中检测到更高的临床风险，可能会导致监测、转诊标准和干预措施发生变化。

队列研究：年轻人中度eGFR降低始终与不良结局发生率较高相关

发表在《BMJ》的该研究，旨在考察eGFR中度降低与不良结局的年龄特异性相关性。

这是一项回顾性、基于人群的队列研究。数据来源于加拿大安大略省的链接医疗管理数据集。参与者为成年居民（18～65岁），至少有一个门诊eGFR值（按10个单位增量分类，从50 mL/min/1.73m2到＞120 mL/min/1.73m2），无肾病史。

主要结局测量指标为，按年龄（18～39岁、40～49岁和50～65岁）分层的eGFR和复合不良结局（全因死亡率、任何心血管事件和肾衰）的风险比，以及相对于18～39岁的年龄特异性eGFR参考值（100～110 mL/min/1.73m2），40～49岁为90～100 mL/min/1.73m2，50～65岁为80～90 mL/min/1.73m2。

2008年1月1日～2021年3月31日，8703871名成人[平均年龄41.3（标准差13.6）岁；平均索引eGFR 104.2 mL/min/1.73m2（标准差16.1）；中位随访9.2年（四分位距5.7～11.4）]中，18～39岁人群中18.0%、40～49岁人群中18.8%和50～65岁人群中17.0%的年龄特异性eGFR测量值中度降低。

与年龄特定参考值相比，在所有eGFR类别中，18～39岁年龄组的不良结局在风险比和发病率方面始终高于更高年龄组。

对于中度降低（eGFR 70～80 mL/min/1.73m2），18～39岁人群的风险比为1.42（95% CI 1.35～1.49），4.39/1000人-年；40～49岁人群为1.13（1.10～1.16），9.61/1000人-年；50～65岁人群为1.08（1.07～1.09），23.4/1000人-年。每个独立结局和许多敏感性分析的结果都是持续的。

中度eGFR降低始终与不良结局发生率较高相关。与更高年龄组相比，年轻人较高的相对风险更显著，最早发生在eGFR＜80 mL/min/1.73m2时。这些结果表明，更频繁地监测年轻人的肾功能，识别有风险的个体，从而预防慢性肾病及其并发症，具有意义。

年轻人更频繁测量和监测肾功能 意义重大

年轻人在达到目前60 mL/min/1.73m2的慢性肾病阈值之前，肾功能需要大幅降低。在这个由约870万成人组成的基于人群的队列中，17%的年轻人eGFR中度降低，高于当前的慢性肾病阈值，但低于年龄预期水平（即eGFR 60～100 mL/min/1.73m2）。

重要的是，当使用两种重复测量来定义索引eGFR时，在排除妊娠和其他eGFR改变条件后，以及在参照所有年龄通用索引eGFR参考值进行检查时，这些结果在性别和合并症的各个分层中持续存在。这些结果表明，即使是年轻人肾功能中度下降（约20%或更大）也与不良结局显著相关。

该发现与既往研究一致，并对其进行了拓展。慢性肾病预后联盟的数据分析报告，18～54岁成人eGFR水平低于约105 mL/min/1.73m2，全因死亡和肾衰风险升高。值得注意的是，当eGFR小于60 mL/min/1.73m2时，所有年龄的心血管死亡风险均未显著增加。该队列在这些既往发现的基础上，扩展了更大间隔年龄组和eGFR增量，并增加了年轻人非死亡心血管结局。

CARDIA研究报告，在40岁以下成人中，eGFR值低于110 mL/min/1.73m2与随访10年以上可检测到的冠状动脉钙化（作为心血管结局的指标）的相对风险相关。本研究的发现与CARDIA研究和其他基于人群的研究一致：年轻人早在eGFR 80～90 mL/min/1.73m2及以下时，心血管风险就会升高。这些观察结果是广泛适用于心血管疾病，还是更具体地适用于一种类型的事件，尚待确定。

由于现有的治疗只关注减缓进展，因此早期及时发现进行性肾损伤可能有益。该项研究发现，对人群水平的慢性肾病监测以及在年轻人基线肾功能的情况下对不良结果的准确预测，具有重要意义。

总之，研究结果表明，年轻人中更频繁地测量和监测肾功能（通过eGFR和白蛋白与肌酐的比值测量），可能有助于识别有风险的个体，以预防慢性肾病及其并发症。

（选题审校：姜丹 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
BMJ. 2023 Jun 22;381:e075062.
Associations between modest reductions in kidney function and adverse outcomes in young adults: retrospective, population based cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37353230/