在透析人群中，新冠病毒疫苗的有效性如何，尚不清楚。2022年11月，发表在《Am J Kidney Dis》的一项回顾性观察性研究，针对这一问题展开分析。

德尔塔来袭 接种疫苗者突破性感染高于预期

维持性透析患者，新冠相关发病率和死亡率显著升高。疫苗是对抗新冠的有效工具。早期研究表明，在大多数（＞90%）维持性透析患者中，接种两剂新冠病毒mRNA疫苗就可产生血清学应答，尽管抗体水平低于普通人群。

2021年6月下旬，德尔塔变异株成为美国主要的新冠病毒株。此时，完全接种疫苗患者的突破性感染率高于预期，可能是由抗体水平下降造成。Tarof等人报告，BNT162b2疫苗提供的保护效力，从基线时的93%下降到至少4个月后的53%。在接受维持性透析的患者中，很明显其中一部分（10%～15%）对两剂mRNA疫苗没有应答；此外，在对疫苗初始应答者中，超半数4～6个月后免疫保护力下降，特别是初始应答较低人群。

维持性透析患者初始疫苗应答较低和随后抗体水平下降对临床结局的影响，尚不清楚。此外，德尔塔变异株对该人群接种新冠病毒疫苗的有效性的影响尚不清楚。

维持性透析患者：疫苗可降低感染和住院或死亡 抗刺突IgG水平低下结局恶化

发表在《Am J Kidney Dis》的该项研究，描述了在德尔塔流行前和德尔塔为优势流行株时，未接种疫苗、部分接种疫苗和完全接种疫苗的透析成人患者新冠诊断率和新冠相关住院或死亡率。此外，在具有可获取SARS-CoV-2疫苗免疫球蛋白G刺突抗体（抗刺突IgG）滴度的接种疫苗患者亚组中，探讨了抗体水平与临床结局的相关性。

2021年2月1日~2021年12月18日，对在国家性透析机构接受维持性透析的无新冠病史成年患者，随访至2022年1月17日。

在16213名接受透析的患者中，到随访结束时，12278名（76%）完全接种疫苗，589名（4%）部分接种疫苗，3346名（21%）未接种疫苗。

在1225例新冠确诊病例中，550例（45%）发生在未接种疫苗的患者中，891例（73%）发生在德尔塔流行期间。

在德尔塔流行前和德尔塔流行期间，疫苗对重症新冠相关事件（住院或死亡）的有效性分别为84%和70%。

在3202名至少进行了一次抗刺突IgG评估的接种疫苗患者中，对于感染和新冠相关住院或死亡，抗刺突IgG水平较低与每10000天患病率以及调整风险比较高相关。

但研究存在局限性，为观察性设计，可能存在残余偏倚和混杂因素。

因此，在维持性透析患者中，接种新冠疫苗与新冠诊断风险和相关住院或死亡风险较低相关。在接种疫苗的患者中，抗刺突IgG水平低与新冠相关结局恶化有关。

或可根据抗体水平 考虑有无必要接种加强针

新冠疫苗对维持性透析患者非常有效，在完全接种疫苗的患者中，新冠病例和新冠相关住院或死亡风险较低。

当德尔塔变异株流行时，透析患者中新冠突破性感染病例和新冠相关住院或死亡增加，即使在完全接种疫苗的患者中也是如此。总的来说，对于突破性感染，虽然疫苗仍然具有保护性，但与德尔塔流行前相比，在德尔塔流行期疫苗有效性降低约39%。疫苗有效性较低，可能反映了维持性透析患者的抗体产生或T细胞应答较弱。

尽管接种疫苗患者的抗刺突IgG抗体水平随时间推移下降，但与未接种疫苗患者相比，疫苗在预防新冠感染和住院/死亡方面的有效性仍然很高。对于新冠相关住院治疗，德尔塔前和德尔塔流行期间的疫苗有效性相似，与未接种疫苗患者相比，疫苗有效性仍然高。

不同类型疫苗的结果可能存在差异。总体而言，在评估的每个时期内，与未接种疫苗者相比，与BNT162b2疫苗相比，mRNA-1273疫苗对新冠相关住院或死亡的有效性最高。在该研究人群中，与mRNA疫苗相比，Ad26.COV2.S疫苗不仅与抗体应答水平较低有关，而且可能与突破性感染和新冠相关住院率较高有关，尤其是与mRNA-1273疫苗相比时。

虽然美国疾控中心（CDC）没有明确指出透析患者为免疫功能低下者（免疫功能低下者应常规接种第3剂mRNA疫苗），但其认为透析患者可能是免疫功能低下人群，临床判断至关重要。美国CDC建议，中重度免疫功能低下患者在接种第2剂mRNA疫苗后4周或接种第1剂Ad26.COV2.S疫苗后4周接种第3剂mRNA疫苗；应在接种第3剂疫苗后3个月再接种1剂加强针。或者，如果不考虑透析患者免疫功能低下，应在接种第2剂mRNA疫苗后4～5个月或首剂腺病毒载体疫苗后2个月，接种加强针。

认识到并非所有维持性透析患者都会产生相同程度的抗刺突IgG抗体，并且抗体会随着时间推移而下降，因此不应随意地根据时间确定接种额外剂次的疫苗。由于抗刺突IgG抗体滴度与新冠中和抗体滴度和效果相关，所以许多临床医生将可检测抗体与临床保护作用联系起来。

目前，美国CDC和FDA不建议使用新冠抗体检测来指导临床决策。然而，尽管需要确认，但可能需要采取常规测量抗刺突IgG水平的检测和治疗方法，然后根据需要考虑疫苗接种，以维持足够的抗体水平。

最近，Anand等人同样报道，抗刺突IgG值＜10与突破性感染几率较高相关。在上述研究结果中，绝大多数新冠病例（137例中109例；80%）和新冠相关住院（52例中45例；87%）的抗刺突IgG值＜10（＜282 BAU/mL）。基于维持抗体水平的疫苗接种这种方法，已在透析患者乙肝疫苗接种中得到充分证明。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Kidney Dis. 2022 Nov 30;S0272-6386(22)01051-4.
SARS-CoV-2 Vaccine Effectiveness and Breakthrough Infections Among Patients Receiving Maintenance Dialysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36462570/