用药差错是发病率和死亡率的重要原因，药物重整则可以很好地拦截用药差错，保证患者的用药安全。需要透析的患者是用药差错的高危人群，因多重用药、同患多种慢性病以及肾功能衰竭，导致自身的药物药代动力学和药效学发生变化，药物不良反应风险升高。为了最大程度减少可预防的药物有关问题，医疗保健提供者需要优先关注该人群的用药安全。

2020年12月，发表在《Am J Kidney Dis》的一篇文章，介绍了1例透析老年患者，因未及时药物重整发现用药差错，导致2次急诊就医，强调了在换药过程中药物重整的重要性，以及缺乏药物重整时的严重不良后果。

案例描述：腹膜透析老爷爷 因缺乏药物重整2次急诊就医

了解患者正在服用什么药物，是药物安全计划最基本的要求。获取和分析患者药物使用信息的过程，称为药物重整。

一名89岁的男性腹膜透析（PD）患者，因发烧、全身乏力和单侧皮疹1天，被送往急诊（ED）。诊断为带状疱疹，开具如下处方：阿昔洛韦800mg，每日口服5次，共7天；加巴喷丁300mg，每日口服3次，然后出院回家。

3天后，该患者跌倒受伤，发生需要髋关节置换的髋骨骨折，通过救护车返回医院。急救医疗服务小组同时将该患者的药瓶带到了医院，并对其进行了药物重整。

住院期间，患者接受了肾脏科的透析咨询，注意到阿昔洛韦和加巴喷丁剂量过高。然后根据患者的PD状态，适当减少了剂量。

随后，该患者出院且被送往康复机构，接受物理和康复治疗。在这段时间里，根据疼痛管理和缓解便秘的需要，每6小时口服一次羟考酮/对乙酰氨基酚10 mg/325 mg片剂。作为肠内治疗的一部分，该患者还接受了磷酸钠灌肠。

对于许多透析患者，本该透析机构进行的药物重整被推迟到从康复机构出院后再进行。因此，没有发现磷酸钠灌肠的医疗行为。每月的实验室检查结果表明，患者的血清磷浓度升高到10 mg/dL，因此透析小组增加了患者的磷酸盐结合剂剂量。

34天后，患者从康复机构出院回家。出院后，患者继续接受阿片类药物治疗，但未继续接受磷酸钠灌肠。在家中3天后，发生了严重腹痛，再次急诊就医。腹部扫描显示严重便秘，可能是由于常规使用阿片类药物引起。此外，该患者的实验室结果还显示血清磷浓度低至2.1 mg/dL。该患者接受乳果糖治疗便秘，由于磷水平低下和可能引起便秘，不再使用磷结合剂。

该病例显示，该患者初次急诊出院后，本可以进行药物重整以识别是否有药物剂量不适当（例如，阿昔洛韦和加巴喷丁），并避免伤害（例如，跌倒引起的髋部骨折）。如果在透析机构就能将药物重整作为常规治疗的一部分，则可能提前发现高风险药物（如磷酸钠灌肠剂），以阻止随后的处方级联（例如，增加磷酸盐结合剂剂量以治疗由灌肠剂引起的高磷酸盐血症）。最后，从康复机构出院回家如果进行药物重整，可以确定治疗遗漏（例如，对阿片类药物治疗的患者无肠方案）和药物过量（例如，在没有磷酸盐灌肠的情况下使用高剂量磷酸盐粘合剂），并且可能预防随后的急诊就诊。

划重点！药物重整的有无和时机是否恰当 都能影响患者用药安全

该文章中，研究人员还回顾了全球用药差错率的现有文献，解释了有效的药物重整，以及在透析机构中实施药物重整的实际考虑因素。

鉴于在Medicare和Medicaid Services终末期肾脏疾病质量激励计划（Centers for Medicare & Medicaid Services End-Stage Renal Disease Quality Incentive Program）中增加了药物重整要求，该综述还为透析机构的领导层提供了指导，以改善当前的药物重整实践。

解决潜在有害的药物相关问题的方法，取决于是否能通过药物重整发现药物清单中的差错。为了减少药物相关不良反应的发生率并有效解决与药物相关的问题，透析服务提供者必须优先考虑建立和维护全面的药物重整流程，这可以作为健全药物安全计划的基础要求。

总之，药物重整的有无和时机是否正确，有可能对药物相关问题发生率、用药依从性、医疗费用和生活质量产生积极影响。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Kidney Dis. 2020 Dec;76(6):868-876.
Medication Reconciliation: The Foundation of Medication Safety for Patients Requiring Dialysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32920154