应激性溃疡作为危重患者发生上消化道出血的原因之一，长期以来受到临床医生的关注。为了比较PPIs、H2RAs和硫糖铝在危重症成人患者中预防胃肠道出血的潜在益处和危害，2020年11月，发表在《Intensive Care Med》的一项研究，对既往发表的SR及NMA进行了更新。

目的：受一项新的随机试验（PEPTIC试验）的启发，该试验提出了质子泵抑制剂（PPIs）相对于组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）增加死亡率的问题，研究人员更新了既往的系统评价和网状meta-分析（NMA），旨在探讨重症患者预防胃肠道出血的药理影响。

方法：研究人员检索以下随机对照试验：研究成人重症患者中PPIs、H2RAs或硫糖铝vs另一种或安慰剂或无预防措施进行胃肠道出血预防的有效性和安全性。研究人员进行Bayesian随机效应NMA，使用所有PEPTIC数据进行了分析，并且也仅使用高依从性中心的PEPTIC数据进行限制性分析。研究人员使用GRADE方法来量化绝对影响，并评估证据的确定性。

结果：涉及39569名患者的74项试验符合纳入条件。与不预防相比，PPIs（风险比[RR]1.03，95%置信区间[CI]0.93～1.14，中度确定性）和H2RAs（RR 0.98，0.89～1.08，中度确定性）对死亡率的影响很小或没有影响。在死亡率方面，PPIs和H2RAs可能没有显著性差异（RR 1.05，0.97～1.14，低确定性），完整分析的95%CI并未排除PPIs对死亡率的重要增加。 PPIs（RR 0.46，0.29～0.66）和H2RAs（RR 0.67，0.48～0.94）均可能减少有临床意义的胃肠道出血的发生；PPIs的降低幅度可能比H2RAs更大（RR 0.69，0.45～0.93），并且这种差异对于出血风险较高而非较低的患者可能更重要。与不预防相比，PPIs（RR 1.08，0.88～1.45，低确定性）和H2RAs（RR 1.07，0.85～1.37，低确定性）可能对肺炎的发生没有重要影响。

结论：本次更新的NMA证实，与未采取预防措施相比，PPIs和H2RAs极有可能对死亡率产生相似的影响；但是，不能排除PPIs可能稍微增加死亡率的可能性（低确定性证据）。PPIs和H2RAs可能显著性减少临床有意义的胃肠道出血的发生；对于出血风险较高的患者，PPIs的获益优于H2RAs。PPIs或H2RAs可能不会导致肺炎的显著增加，但是证据的确定性很低。

（选题审校：王楚慧 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Intensive Care Med. 2020 Nov;46(11):1987-2000.
Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833040/