69岁男性，病史10个月，以反复腹痛为主要表现，且腹膜后有肿块，肾功能受损，有左侧输尿管及肾盂积水，胆汁淤积，血沉增快。该患者所患何病？如何诊治？

  一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：男性，69岁。

入院时间：2016年12月4日。

主诉：反复下腹痛10个月余，加重2个月。

现病史：10个月前，患者无明显诱因情况下出现左下腹部疼痛不适（呈阵发性，程度较轻，可忍受，与进食及肛门排气、排便无明显相关），无牵拉痛，无放射痛，无尿频、尿急，无消瘦，无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，无发热、盗汗，曾多次就诊于县人民医院，当时查血淀粉酶126U/L、尿淀粉酶143U/L，血常规+CRP、肝肾功能无特殊；肝胆胰脾B超显示肝回声增粗；胃肠镜未见异常（患者口述，报告未见），予甲硝唑、莫西沙星、泮托拉唑等口服治疗后，腹痛症状未见好转。2个月前，患者腹痛加重，起初为左下腹，半个月后上腹部、脐周、右下腹等部亦出现疼痛，程度中等，尚可忍受，站立及活动后明显，静坐休息后可自行缓解，夜间平卧时脐上疼痛，有压迫感，侧卧时疼痛消失，腹痛与进食、与肛门排气、排便无明显相关，无牵拉痛，无放射痛，无消瘦，无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐。其间，患者曾在省级医院诊断为“腹主动脉夹层”，后经另一家省级医院排除该诊断。患者为求进一步明确病因至我院就诊。

既往史：30余年前有头部外伤史；10余年前有腰部扭伤史，未予特殊处理，10天后自行缓解，其余无特殊。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院辅助检查

血常规：白细胞6.6×10⁹/L，血红蛋白102g/L，血小板114×10⁹/L。
生化类：尿酸582.4μmol/L，肌酐113.99μmol/L，甘油三酯3.35mmol/L，总胆固醇5.72mmol/L，低密度脂蛋白3.15mmol/L，ALP 144U/L，GGT 103U/L，淀粉酶138U/L。
肾小管功能类：β2微球蛋白1733.1μg/L。
血沉：84mm/h（第1h末）。
肝炎类：乙肝核心抗体（定性）阳性。
胃分泌功能检测：幽门螺杆菌抗体-IgG阳性。
尿常规、粪常规、凝血类、糖化血红蛋白、甲状腺功能类、HIV+RPR、CRP、T淋巴细胞亚群+Treg、肿瘤类、肿瘤相关物质六项均无特殊。
肝胆胰脾肾B超：胆囊息肉（米粒大小，基底不宽），左侧肾脏积水，肝、胰、脾未见明显异常。
肾输尿管膀胱前列腺B超：右侧肾脏结石（直径约0.3cm），左肾轻度积水（左侧肾脏集合系统分离1.23cm），左侧输尿管中段内结石可疑（直径约0.94cm），膀胱、前列腺未见明显异常。
胸部CT平扫+增强：两肺叶内散在少量慢性炎症伴部分纤维化。两侧胸膜局部增厚。纵隔内见多发淋巴结伴钙化。冠状动脉走行区局部钙化。
全腹部CT平扫+增强：腹主动脉旁及两侧髂血管分叉周围软组织影，考虑腹膜后纤维化可能；伴血管包绕，左侧输尿管及肾盂积水。左肾功能减低。十二指肠降段憩室。乙状结肠冗长（图1）。

图1 全腹部CT平扫+增强

3.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

该患者为中老年男性，病史10个月，以反复腹痛为主要表现，且腹膜后有肿块，肾功能受损，有左侧输尿管及肾盂积水，胆汁淤积，血沉增快。

（2）入院时诊断思路

患者全腹部CT平扫+增强显示腹主动脉旁及两侧髂血管分叉周围软组织影（考虑腹膜后纤维化可能），伴血管包绕，左侧输尿管及肾盂积水。肝胆胰脾肾B超显示胆囊息肉（米粒大小，基底不宽），左侧肾脏积水，肝、胰、脾未见明显异常。肾输尿管膀胱前列腺B超显示右侧肾脏结石（大小约0.3cm），左肾轻度积水（左侧肾脏集合系统分离1.23cm），左侧输尿管中段内结石可疑（直径约0.94cm），膀胱、前列腺未见明显异常。需要进一步搜索腹膜后肿块病因，明确肾功能受损的原因是独立的还是与腹膜后肿块相关的，胆汁淤积的原因是独立的还是与腹膜后肿块相关的。

（3）入院初步诊断

①腹膜后肿块，原因待查；②肾功能受损、左肾积水、右肾结石；③胆囊息肉。

4.后续检查

实验室检查：免疫球蛋白、补体C3、补体C4：IgG18.90g/L；ANA谱（16项）：ANA（欧蒙法）阳性（1∶320）；SSA阳性；线粒体2型阳性；ANCA谱均呈阴性；T-SPOT、PPD均呈阴性。
锁骨上淋巴结B超：双侧锁骨上淋巴结可及。左侧较大的约0.65cm×0.45cm，右侧较大的大小约0.94cm×0.68cm。边界清，形态规则。
骨髓穿刺常规及活检结果：未见异常，肿瘤类指标均阴性。
胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、贲门息肉样隆起。病理检查提示为中度慢性活动性炎。
肠镜检查：结肠多发息肉。病理检查提示为增生性息肉。
下腹部MR平扫+增强：腹主动脉旁及两侧髂血管周围软组织影，结合CT检查，考虑腹膜后纤维化可能；伴血管包绕，盆腔少量积液（图2）。
MRCP显示肝内外胆管未见明显异常，腹主动脉旁条片状异常信号。结合两侧，考虑腹膜后纤维化可能，十二指肠降段憩室。
唇腺活检：灶性腺泡数量减少，间质淋巴细胞浸润，最多处一灶100个/HP。

图2 下腹部MR平扫+增强

5.最终诊疗思维过程

（1）腹膜后肿块原因分析

1）结核：患者否认结核感染史及家族史，且T-SPOT、PPD检测均阴性，故诊断依据不足。
2）血液系统疾病：患者骨髓穿刺常规及活检结果未见异常，故暂不考虑。
3）恶性肿瘤：患者肿瘤类指标均阴性，但尚不能排除。
4）感染：患者否认近期外伤史及腹部手术史，否认疫区逗留史以及类似患者接触史、动物接触史，无生食习惯，梅毒螺旋体抗体（-），无感染依据。
5）自身免疫性疾病：患者ANA及免疫五项异常，唇腺活检异常。在排除其他病因后，考虑自身免疫性疾病的可能性相对较大。

（2）进一步检查

CT引导下腹膜后肿块穿刺，病理报告显示：后腹膜穿刺涂片未找到肿瘤组织，后腹膜穿刺组织由增生纤维组织组成，可见短梭形及卵圆形的成纤维细胞及肌纤维细胞，细胞较稀疏，间质胶原纤维增生及慢性炎细胞浸润，淋巴滤泡可见。
“特发性腹膜后纤维化”诊断成立，但腹膜后纤维化的原因、肾脏、肝脏、唇腺损害的原因仍不明确。

（3）进一步分析

腹膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF）是一种较少见的胶原血管病，特征是腹膜后组织慢性非特异性炎症伴纤维组织增生，进而包绕压迫输尿管、大血管和腹膜后其他脏器。RPF按病因是否明确分为特发性RPF和继发性RPF。

1）继发性RPF常见原因：①药物：常见的有麦角新碱、麦角胺、多巴胺受体激动剂，肼屈嗪、β受体阻滞剂、非那西汀等；②恶性肿瘤：淋巴瘤、肉瘤、结肠癌、乳腺癌和前列腺癌等；③感染：常继发于邻近组织感染，如脊柱或椎旁脓肿，最常见的病原体为结核分枝杆菌；④腹腔盆腔放射线治疗；⑤创伤、腹部手术史、腹膜后出血；⑥其他：如组织细胞增多症、淀粉样变等。
该患者无相应药物使用史，无发热、盗汗、体重减轻等症状，既往无结核病史，无椎旁脓肿，无创伤及腹部手术史，T-SPOT、PPD均阴性，血清肿瘤标记物均阴性，CT影像除腹膜后肿物包绕外，未发现其他占位性病变，因此者暂不考虑继发性RPF。

2）特发性RPF是自身免疫病全身表现的一部分，最常见于lgG4相关性疾病（lgG4-related disease，lgG4-RD）。它是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，常累及多个器官，好发于胰腺、胆道、唾液腺、泪腺、腹膜后组织及淋巴结。已确定一些lgG4-RD中累及特定器官的诊断标准，如lgG4相关性米库利奇病、自身免疫性胰腺炎、lgG4相关性肾病及lgG4相关性硬化性胆管炎。

依据《lgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》，lgG4-RD诊断标准包括：①1个或多个器官特征性的弥漫性或局限性肿大或肿块形成；②血清lgG4升高（>1.35g/L）；③组织病理：明显的淋巴细胞/浆细胞浸润和纤维化，lgG4阳性浆细胞/浆细胞>40%，且每高倍镜视野下lgG4阳性浆细胞>10。该病例影像学检查提示腹膜后肿块，血IgG 18.90g/L；血lgG4 9g/L，明显的淋巴细胞/浆细胞浸润和纤维化，组织lgG4（-），符合诊断标准①和②，因此可疑诊为lgG4相关性腹膜后纤维化。此外，相关文献报道，血清lgG4/IgG比值越大，诊断lgG4-RD特异性越高。该患者血lgG4/IgG为47.6%，更支持lgG4-RD的诊断。患者组织病理未达到诊断标准，可能与病灶纤维化程度高，穿刺标本量过少相关。

（4）鉴别诊断

依据《lgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》（2014版），除lgG4-RD以外，多种疾病可出现血清lgG4水平升高、组织病理lgG4+浆细胞浸润，所以要做出lgG4-RD的诊断必须进行全面及系统的评估，如合并干燥综合征（sjögren syndrome，SS）还是lgG4相关性米库利奇病，患者胆汁淤积是原发性胆汁性胆管炎所致还是lgG4相关性疾病累及胆管所致等。

6.最终诊断

lgG4相关性疾病（腹膜后累及，唇腺累及，肾脏累及？胆管累及？）。

7.后续治疗方案

依据《lgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》（2014版），糖皮质激素为一线治疗方法，初始泼尼松龙40mg/qd维持4周，后减量至30mg/qd维持2周，再减量至25mg/qd维持。

8.后续随访

45天后随访，患者腹痛明显缓解，各项生化指标正常，腹膜后肿块较前明显缩小。后门诊随访，患者腹痛无再发，肿块进一步缩小，各项血液指标正常。治疗前后症状及检查结果对比见表1。

表1 治疗前后症状及检查结果对比

续表

二、疾病诊疗难点

该病例难点在于患者无典型症状，影像学、B超等检查提示腹膜后肿块，多系统累及，结合lgG4水平升高，需考虑有lgG4相关性疾病可能，同时需谨慎鉴别各脏器累及是否与lgG4相关性疾病有关。该病的诊断强调多学科会诊讨论的重要性。

三、疾病知识回顾

lgG4相关性疾病是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，常累及多个器官，好发于胰腺、胆道、涎腺、泪腺、腹膜后组织及淋巴结。已确定一些lgG4相关性疾病中累及特定器官的诊断标准，如lgG4相关性米库利奇病、自身免疫性胰腺炎、lgG4相关性肾病及lgG4相关性硬化性胆管炎。

依据《lgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》，lgG4相关性疾病诊断标准包括：

1.一个或多个器官特征性的弥漫性或局限性肿大或肿块形成。

2.血清lgG4升高（>1.35g/L）。

3.组织病理显示

（1）明显的淋巴细胞/浆细胞浸润和纤维化。
（2）lgG4阳性浆细胞/浆细胞>40%，且每高倍镜视野下lgG4阳性浆细胞>10。

四、参考文献

[1] KHOSROSHAHI A, WALLACE Z S, CROWE J L, et al. International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease [J]. Arthritis Rheumatol, 2015, 67(7): 1688-1699.

专家点评

该病例患者无典型症状，影像学、B超等检查提示腹膜后肿块，肾、唇腺、胆管、肺等多系统累及自身抗体阳性，作者考虑到自身免疫相关的疾病，并结合血清lgG4升高，考虑到lgG4相关性疾病可能，也充分除外了其他可引起腹膜后肿块的疾病，如结核、肿瘤等。因CT引导下腹膜后肿物穿刺并未取到lgG4（+）相关组织学证据，故仍需谨慎鉴别各脏器受累是否与lgG4相关性疾病有关。作者临床思维较为缜密，未放过疾病表现出的蛛丝马迹，经过较全面的排查最终得以诊断，并通过随访观察疗效，印证了诊断及患者对治疗的良好反应。

该例患者以腹痛为首发表现，检查过程中发现腹膜后肿块。针对腹膜后肿块的鉴别诊断临床较为困难。该病例通过实验室和影像学检查，结合病理结果，最终确诊为lgG4相关性腹膜后肿物，并通过激素治疗后的反应进一步验证了诊断。

这是一个少见的疑难病例，作者以腹膜后肿块为切入点，发现合并肝、肾病变，在获得后腹膜病理（增生性纤维组织）后进一步分析导致增生的原因及是否可累及其他器官，排除结核、肿瘤、血液系统疾病后，结合免疫指标异常等判断该病与自身免疫有关，结合《lgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》的复习，最终诊断为lgG4相关性疾病，临床思路清晰，分析有理有据，对人们加深对lgG4-RD的认识，包括临床表现及影像学、病理结果的判读均有帮助。

知识来源
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