服用抗栓药物人群内镜操作期间抗栓药物的管理，对于内镜医生是一种挑战。内镜医生不仅需要考虑内镜操作过程引起的消化道出血，且需要评估是否停用抗栓药物，停用后血栓事件的风险高低。在预防缺血事件和引发出血的治疗中寻找平衡点，是临床医师面临的重要问题。

2022年4月，《Am J Gastroenterol》上发表了美国胃肠病学会（ACG）和加拿大胃肠病学会（CAG）联合制定的最新指南，可供临床决策者参考。

胃肠道内镜手术期间抗血栓药物管理 ACG/CAG 2022指南来了

抗栓药物包括维生素K拮抗剂（VKAs；华法林和醋硝香豆素）、直接口服抗凝剂（DOACs；阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）、抗血小板药物[如P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）和乙酰水杨酸（ASA）]，这些药物常用于房颤、缺血性心脏病、静脉血栓栓塞和瓣膜性心脏病的治疗。

但是，这些药物会增加溃疡、憩室或内镜术后消化道出血的风险。目前，缺乏标准化、基于循证的证据，来指导急性或择期消化道内镜手术前后的最佳临床实践。

ACG和CAG组织了一个国际、多社会、多学科工作组，旨在在对已发表的文献进行回顾后，制定了一个重点突出且实用的指南，为内镜手术期间的临床实践提供指导。

急性消化道出血时抗血栓药物的管理建议

前10条推荐意见阐述了急性消化道出血的抗栓药物管理。急性消化道出血定义为住院或在观察中出现急性明显消化道出血（上和/或下），表现为黑便、便血或呕血。危及生命的出血定义为严重的临床显著或明显出血，导致低血容量休克或需要升压的严重低血压或手术；或与血红蛋白下降＞5 g/dL有关，或需要输注≥5单位的浓缩红细胞，或导致死亡。具体建议如下。

1.对于华法林治疗期间因急性消化道出血而住院或观察的患者，不建议输注新鲜冰冻血浆（FFP）（有条件推荐，证据确定性极低）。

2.对于华法林治疗期间因急性消化道出血而住院或观察的患者，无法得出推荐或反对使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）的结论。

3.对于华法林治疗期间因急性消化道出血而住院或观察的患者，建议给予PCC，而非FFP（有条件推荐，证据确定性极低）。

4.对于华法林治疗期间因急性消化道出血而住院或观察的患者，不建议使用维生素K（有条件推荐，证据确定性极低）。
注：没有证据表明在接受VKA治疗的急性胃肠道出血患者中给予维生素K可防止进一步出血或改善死亡率或其他具有临床意义的结果。此外，没有证据表明给予或不给予维生素K会影响血栓栓塞的风险，例如卒中或静脉血栓形成。

5.对于达比加群治疗期间因急性消化道出血住院或观察的患者，不建议给予依达赛珠单抗（idarucizumab）（有条件推荐，证据确定性极低）。
鉴于依达赛珠单抗获益证据有限且成本高，专家组不建议对服用达比加群的胃肠道出血患者常规使用依达赛珠单抗。然而，对于在过去24小时内服用过达比加群的危及生命的胃肠道出血患者，选择性使用可能是合适的。

6.对于利伐沙班或阿哌沙班治疗期间因急性消化道出血住院或观察的患者，不建议使用andexanet alfa（有条件推荐，证据确定性极低）。
注：唯一发表的研究存在严重的偏倚风险、结果间接性和非常严重的不精确性。使用该药物的成本很高。因此，专家组不建议在胃肠道出血患者中常规使用andexanet alfa。在过去24小时内服用过阿哌沙班或利伐沙班的住院患者出现危及生命的胃肠道出血时，可以考虑这种干预措施。

7.对于DOAC治疗期间因急性消化道出血住院或观察的患者，不建议给药PCC（有条件推荐，证据确定性极低）。

8.对于抗血小板药物治疗期间因急性消化道出血住院或观察的患者，不建议输注血小板（有条件推荐，证据确定性极低）。

9.对于使用ASA进行心血管二级预防的消化道出血患者，建议不要停用ASA（有条件推荐，证据确定性极低）。

10.对于使用ASA进行心血管二级预防而中断ASA的消化道出血患者，建议在内镜下确认止血的当天恢复使用ASA（有条件推荐，证据确定性极低）。

择期消化道内镜手术期间抗栓药物的管理建议

以下9条推荐意见阐述了择期内镜手术患者的抗栓药物管理。这些建议排除了血栓栓塞事件高风险患者，因为这部分患者的择期手术应该推迟。此类高危患者包括：3个月内发生急性静脉血栓栓塞（包括下肢深静脉血栓或肺栓塞）、卒中或短暂性脑缺血发作；急性冠脉综合征（ACS）事件发生后3个月内、药物洗脱支架植入后6个月内或裸金属冠脉支架植入后1个月内无ACS史的患者；或在ACS事件发生后放置药物洗脱支架12个月内或放置裸金属支架2个月内的患者。

11.对于接受华法林治疗的择期/计划进行消化道内镜手术的患者，建议继续使用华法林，而不是暂时中断（1～7天）（有条件推荐，证据确定性极低）。

12.对于华法林治疗的择期/计划进行消化道内镜手术患者，围术期不建议桥接抗凝治疗（有条件推荐，证据确定性低）。
注：缺乏证据表明在VKA中断期间常规肝素桥接可减少血栓栓塞，但可能会增加患者术后出血的风险。围手术期桥接可能适用于机械瓣膜患者、CHADS2评分＞5的心房颤动患者、VKA暂时中断期间既往血栓栓塞的患者或接受某些类型手术（如心脏瓣膜置换术、颈动脉内膜切除术）的患者和大血管手术）。对于这些高危血栓栓塞患者，建议咨询心脏病专家和血液专家。

13.对于接受DOAC的择期/计划进行消化道内镜手术的患者，建议暂时中断DOAC，而非继续维持DOAC（有条件推荐，证据确定性极低）。

14A.对于双抗血小板治疗进行二级心血管预防的患者，如正在接受择期消化道内镜手术，建议暂时中断P2Y12抑制剂，同时继续ASA（有条件推荐，证据确定性极低）。

14B.对于使用P2Y12抑制剂单药血小板治疗的患者，如果正在接受择期消化道内检查，该指南无法得出是否暂停P2Y12抑制剂的建议。

15.对于接受ASA 81～325 mg/d（单药）进行二级心血管预防的患者，建议不要中断ASA（有条件推荐，证据确定性极低）。

16.对于正在接受择期消化道内镜手术但中断华法林的患者，是否在手术当天或术后1～7天恢复华法林，无法给出建议。

17.对于正接受择期消化道内镜手术但中断DOAC的患者，是否在手术当天或术后1～7天恢复DOAC，无法给出建议。

18.对于正接受择期消化道内镜手术但中断P2Y12抑制剂的患者，是否在手术当天或术后1～7天恢复P2Y12抑制剂，无法给出建议。

未来需要继续发力的方向

该指南是基于已发表文献证据的确定性制订。正如本临床实践指南中所强调，在抗血栓和抗血小板药物使用者中，缺乏高质量的证据来评估暂时中断、药物逆转和恢复策略。此外，该指南还发现对更先进的内镜手术研究太少，无法提供建议。因此，由于间接性、偏倚风险和不精确性，许多相关证据的确定性被降低。

对于一些临床问题，因为目前临床常用的治疗策略（例如，华法林与维生素K逆转）与其他治疗策略比较的确定性非常低或缺乏证据，所以该指南不能对所考察的治疗策略提出支持或反对的建议。对于所有剩下的临床问题，因为证据的确定性极低或很低，并且不符合“方法”部分中描述的标准，所以建议是有条件的（而非强烈推荐）。

因此，该指南建议未来的研究应关注目前证据不足的领域，以指导临床决策。尤其是PCC用于急性GIB逆转华法林的潜在获益，择期内镜手术后恢复P2Y12受体抑制剂和抗凝药物（VKA和DOAC）的合适时间，以及是否有必要在择期性内镜手术前中断P2Y12抑制剂单药治疗。在开展更先进的内镜手术前后，也缺乏高确定性的证据来指导最佳抗血栓药物管理。

未来的观察性研究想要影响内镜下抗血栓药物的管理，必须标准化内窥镜技术，以消除胃肠道出血的混杂因素，并确保对胃肠道出血和血栓栓塞的混杂因素进行充分调整。这些研究应确保存在适当的对照组，并报告足够详细的结果，以便未来的meta分析能够纳入。

理想情况下，应进行双盲随机对照研究，以严格考察抗血小板和抗凝药物的暂时中断、逆转和术后恢复问题。考虑到术后出血和血栓形成的事件发生率低，可能需要多中心研究。

另外，消化道内镜手术出血风险人群的评估和特征方面，存在基本知识空白。目前对手术出血风险的估计高度不一致，来自具有严重偏倚风险的研究。使用GRADE方法对手术出血风险进行严格评估，改善内镜手术的分类，可填补认知空白。

（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-558.
American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35297395/