慢性肾病（CKD）患者常存在缺铁性贫血，严重影响患者生活质量及疾病预后。

2022年6月，发表在《Am J Kidney Dis》的一篇综述，对CKD患者缺铁性贫血的新兴治疗和最新进展进行了梳理。

铁缺乏：功能性和绝对性

在CKD患者中，造血所需的铁缺乏，可能是绝对性，也可能是功能性。当肝脏、脾脏和骨髓中储存的铁很少时，就会出现绝对性铁缺乏。这可能源于透析过程中失血、胃肠道出血或口服铁摄入不足。

功能性铁缺乏的特点是铁储备充足，诊断金标准是骨髓中存在可染色的铁，但通常在临床中血液检测显示水平低下而诊断。功能性铁缺乏意味着红细胞生成所需的铁供需不匹配。在供应方面，炎症可导致铁的可获得性降低，主要是由于血浆中的铁调素浓度增加所致；在需求方面，CKD患者使用红细胞生成刺激剂（ESAs），红细胞生成加速，超过了从储存中充分动员铁的能力。ESA治疗引起的功能性铁缺乏，通常可以通过补充铁剂来治疗，而炎症引发的贫血可能对这种干预更容易抵抗。

缺铁的定义和检测 都有争议

CKD患者绝对性铁缺乏，定义为转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%和铁蛋白水平＜100 ng/mL。功能性铁缺乏定义为未接受肾脏替代疗法（KRT）的CKD患者TSAT＜20%，铁蛋白水平＞100 ng/mL，以及透析的CKD患者铁蛋白水平＞200 ng/mL。然而，这些参数受到质疑，是一个激烈争议的问题。

由于炎症在CKD患者中非常普遍，可增加血浆中的铁蛋白浓度，并降低转铁蛋白浓度，这些标准诊断检查的适用性就受到了影响。目前，已经提出了网织红细胞血红蛋白（Hb）含量和低色素红细胞百分比等替代指标。然而，这些检测方法的可及性有限，限制了其在临床实践中的应用，尤其是在美国。

2012 KDIGO推荐的治疗原则

2012 KDIGO（改善全球肾脏疾病预后组织）CKD贫血管理指南建议，对于CKD 3-5期患者，当TSAT＜30%，且铁蛋白水平<500 ng/mL时，建议补充铁治疗贫血。目的是在避免输血与铁治疗带来风险和副作用之间寻找平衡点。但这些对成人患者的建议所基于的证据质量并不十分高。

对CKD 3-5期儿童，尚未接受治疗，如果TSAT＜20%，且铁蛋白水平<100 ng/mL时，建议补充铁治疗。这项建议的证据基础比成年患者更为有力，但KDIGO认为，估计的应答率可能不太准确，在感染期间应避免静脉注射（IV）铁。

KDIGO指南指出，对于接受血液透析（HD）的患者，静脉铁通常比口服铁更有效，但对于未接受HD的CKD患者，口服铁是一种合理的选择。对于后一组患者，口服铁和静脉注射铁的选择更为微妙。KDIGO建议临床医生，“据缺铁的严重程度、静脉通路的可用性、先前对口服铁治疗的应答、先前口服或静脉注射铁治疗的副作用、患者依从性和成本，选择补铁的途径。尽管一些研究指出，与口服铁相比，静脉注射铁更可能产生严重不良反应，但考虑到依从性和有效性，可能会鼓励使用静脉注射制剂。

新型口服铁剂

口服铁已有多年的历史，但其使用在一定程度上受到胃肠道副作用的限制，包括消化不良和便秘。一些消化不良被认为是由胃酸与亚铁形式（即Fe2+）相互作用引起。新型铁制剂使用Fe3+，无需空腹服用，可减少消化不良，其生物利用度不会因H2阻滞剂和质子泵抑制剂等降低胃酸的药物而降低。

相对于Fe2+制剂，每种新型口服铁制剂都改善了胃肠道耐受性。蔗糖铁是合理的首选，因为其总成本较低，无需处方即可获得。紧接着成本较低的是麦芽酚铁，柠檬酸铁的成本最高，但其还有磷酸盐结合能力。

新型IV铁制剂

过去几年，静脉铁制剂的数量稳步增加。旧的药物，如右旋糖酐铁（1974年）、葡萄糖酸铁钠（1999年）和蔗糖铁（2000年），2009年加入了纳米氧化铁，最近加入了羧麦芽糖铁和去麦芽糖铁（也称为异麦芽糖铁）。铁快速释放，担忧其引起氧化应激，表现为包括心血管事件在内的不良反应，促使了新化合物的开发。

现代配方中的铁被碳水化合物部分包裹，可最大限度地减少铁在循环中的释放。与右旋糖酐铁相比，新型药物降低了过敏反应的发生率，但仍存在超敏反应、心血管事件和低磷血症的担忧。新型静脉铁剂，包括羧甲基麦芽铁和去甲硅麦芽糖铁。

敲黑板 划重点了

CKD患者常因功能性和绝对性铁缺乏而贫血，需要补铁才能有效合成Hb。与传统铁剂相比，较新的口服铁剂生物利用度更高，副作用更少，或能减少一些未接受肾脏替代疗法的居家透析CKD患者对静脉铁剂的需求。

对于轻度缺铁（如TSAT＞15%和铁蛋白＞50 ng/mL）患者，除非患者报告以前对口服亚铁盐不耐受，否则建议从廉价的口服亚铁盐开始。如果患者在2～3个月内没有应答或对Fe2 +不耐受，则改用较新的口服铁剂或静脉铁制剂；如果患者有更严重的缺铁（TSAT＜15%或铁蛋白＜50 ng/mL），研究人员则建议直接使用静脉铁剂。

与右旋糖酐铁相比，较新的静脉注射铁制剂过敏反应较少，游离铁减少，可能导致急性反应和长期血管损伤。与葡萄糖酸铁或蔗糖铁相比，这些静脉注射铁制剂可以以更大的单剂量给药，因此它们更适合无需肾脏替代疗法的CKD患者和接受居家透析的患者，以减少对输液中心和静脉穿刺的就医需要。

尽管如此，由于急性反应和低磷血症，静脉注射铁制剂风险较小但仍需保持谨慎。

本文强调了这些静脉注射药物可导致6H综合征（高FGF-23、低磷血症、高磷酸盐尿症、维生素D缺乏、低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进）的潜在风险。虽然在各种静脉铁制剂中发现6H综合征，但在羧甲基麦芽铁中最为突出，被认为是由于调磷因子(phosphatonin) FGF-23的分解受损（失活）所致。临床医生在选择治疗时，需要权衡各种静脉注射铁制剂的相对风险、成本和可用性。

新型静脉注射铁制剂价格昂贵，可能未被某些处方药计划批准。在这种情况下，或许患者更愿意一次输注1000mg的葡聚糖铁，而不是多次少量输注葡萄糖酸铁钠或蔗糖铁。

未来仍需加速铁剂的开发，以减少患者前往输液中心就医的需要，同时保持或改善耐受性和安全性。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Kidney Dis. 2022 Jun;79(6):868-876.
Recent and Emerging Therapies for Iron Deficiency in Anemia of CKD: A Review
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34758368/