由产ESBL肠杆菌引起的尿路感染 (UTI）的治疗选择有限。此外，缺乏支持治疗决策的证据。

2024年1月，发表在《J Antimicrob Chemother》的一项前瞻性、多中心、观察性研究评估了瑞典15家医院中由产ESBL肠杆菌引起的UTI患者的当前治疗策略以及患者和病原体特征与预后的相关性。

管理产ESBL肠杆菌引起的UTI 挑战重大

产ESBL肠杆菌对UTI的管理提出了重大挑战。有证据支持美罗培南和亚胺培南用于血液感染（BSI）的危重患者，而静脉β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合（如哌拉西林/他唑巴坦和氨苄青霉素/舒巴坦）通常建议用于UTI源较轻的病例。

寻找这些感染的窄谱和口服替代品是抗菌药物管理计划的高度优先事项，以防止耐药性加速出现，特别是对于碳青霉烯类药物的耐药性。然而，口服治疗的选择是有限的，因为产ESBL菌株经常对常用抗生素产生共耐药性。大多数分离株对环丙沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑具有耐药性。其他感兴趣的口服抗生素的临床数据很少，如匹夫西林和阿莫西林/克拉维酸。在某种程度上，这些抗生素在体外对产ESBL肠杆菌有活性，尽管缺乏证据，但有时也用于治疗下UTI和发热性UTI。

既往研究表明，在感染病原体中编码获得性耐药性或致病相关因子的基因可能决定疾病的表现和患者的预后。例如，在大肠杆菌中，致病相关因子Iss最近被报道与严重脓毒症有关，ST131与UTI临床结局更差和复发有关。更好地了解细菌遗传标志物的临床重要性，有助于指导病原体导向治疗。

产ESBL肠杆菌引起的UTI的治疗、结局和病原体特征

发表在《J Antimicrob Chemother》的该项研究，评估了当前的治疗策略以及与临床和微生物学结局相关的患者和病原体特征。

15个传染病医院部门的研究人员前瞻性地招募了由产ESBL肠杆菌引起的UTI 患者。收集患者特征、治疗、治疗结束后10~14天的临床和微生物学治愈以及3个月内复发的数据。对细菌分离株进行MIC测定和WGS。

总共纳入由大肠杆菌（223人）和克雷伯菌（12人）引起的235名患者（107名发热性UTI，128例下尿路感染）。发热性UTI的临床和微生物学治愈率分别为83%和64%，下尿路感染相应的为79%和65%。

观察到治疗方法的差异很大，尤其是在发热性UTI的口服治疗中。哌拉西林/他唑巴坦（n=28）与碳青霉烯类药物（n=41）的临床结局无差异。匹美西林经常用于下尿路感染（n=62），当用作发热性UTI的初始治疗（10/10）或随访（7/8）时，也与高临床治愈率相关。复发性感染、糖尿病和泌尿生殖道疾病与临床失败和复发相关（P<0.05）。

在大肠杆菌中，ST131与复发显著相关，溶血素与微生物学失效或复发显著相关。

抗生素治疗的差异很大。患者和病原体因素被确定为疾病表现和结局的潜在决定因素，可能有助于指导个性化治疗和随访。

研究优势和局限性

这项研究提供了瑞典15家医院由产ESBL肠杆菌引起的UTI的临床管理数据。观察性研究设计不能得出不同抗生素疗效的直接比较结论。尽管如此，前瞻性收集的关于患者、结局以及细菌分离株表型和遗传特征的数据，增加了既往有限的证据。研究人员观察到治疗选择的差异很大，这可能反映了证据不足，并尽可能使用非碳青霉烯类和口服抗生素。由于缺乏支持性数据，许多处方的治疗方法在国家或欧洲指南中不被推荐。临床治愈率与其他研究报告一致。然而，超过1/3的患者出现了微生物学失败，这可能与患者或病原体因素、治疗持续时间、给药或无法使用处方的抗生素疗法根除细菌有关。

多中心前瞻性设计，包括对临床和微生物学结局进行的预先确定的评估，是本研究的一个优势。与既往的大多数研究不同，致病细菌的广泛遗传学特征是使用WGS测定的。研究人员没有评估疾病的严重程度，治疗仅被归类为初始或最终治疗，这是对现实的简化，现实中通常会对治疗进行一些改变，并使用各种给药策略和治疗持续时间。观察数据总是与治疗决策中的偏倚风险相关，而且样本量太小，无法进行许多子集或校正分析。然而，这项研究提供了关于产ESBL肠杆菌引起的UTI的临床实践的新信息，包括国际治疗指南中不推荐的、证据有限的疗法，并可能为未来的随机研究提供信息。

总之，本研究证明了产ESBL肠杆菌引起的UTI的抗生素治疗方法具有显著的多样性。研究结果支持哌拉西林/他唑巴坦治疗发热性UTI，同时还需要更多的研究来确定匹美西林和其他口服抗生素对该适应证的疗效。复杂的患者因素、复发性感染和细菌遗传特征（大肠杆菌ST131和溶血素）与疾病表现和临床或微生物学结局有关。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Antimicrob Chemother. 2024 Jan 10:dkad402.
Treatment, outcomes and characterization of pathogens in urinary tract infections caused by ESBL-producing Enterobacterales: a prospective multicentre study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38197416/