WHO指南推荐，所有结核病合并艾滋病患者无论CD4细胞计数，均应早期开始抗逆转录病毒治疗。但2014年7月，发表在《Lancet Infect Dis》的一项随机、安慰剂对照试验则显示，对于CD4细胞计数大于220个细胞/μL的HIV-阳性结核病患者，ART 可以推迟到抗结核治疗后6个月。世卫组织指南应进行相应更新。

背景：

对所有结核病合并艾滋病患者，无论CD4细胞计数是多少，WHO指南推荐早期开始抗逆转录病毒治疗（ART），但现有证据支持该方法证据质量较低。研究者关于ART治疗开始时间对HIV阳性患者（CD4细胞计数为220个细胞每微升）结核病治疗结果的疗效进行了评估。

方法：自2008年1月1日和2013年4月31日，研究者在南非、坦桑尼亚、乌干达和赞比亚26个治疗中心进行了一项随机、安慰剂对照试验。研究纳入了HIV阳性伴有培养确诊结核病的患者，这些患者曾接受为期2周的结核病短程化疗。受试者被随机分配（1:1）为以早期ART（结核病治疗开始后2周）或延迟ART（安慰剂，随后在结核病治疗结束后6个月开始ART）。随机由电脑生成，排列区组的大小为8，并根据CD4细胞计数（220-349个细胞/μL≥350个细胞/μL）进行分层。抗结核治疗后患者和调查人员都不清楚治疗分配，直到完成6个月的抗结核治疗之后研究开放标签。主要终点是结合了肺结核治疗失败、肺结核复发，并在开始肺结核治疗后12个月内的改良后意向治疗人群的死亡。次要终点包括死亡。这项研究在controlled-trials.com注册（ISRCTN77861053）。

结果：研究者共筛选了13588名患者，纳入1675名：834名分配至早期ART组，841分配为延迟ART组。早期ART组达到主要终点的比例为65/767例（8.5％），延迟ART组则为71/771例（9.2％）（相对风险[RR]为0.91，95％CI为0.64～1.30，P=0.9）。CD4细胞计数220～349个细胞/μL的患者中，26/331名（7.9％）患者vs33/342名（9.6％）患者达到了主要终点（RR0.80，95％CI为0.46～1.39，P=0.6）。对于那些350个或以上细胞/μL的患者中，39/436（8.9％）和38/429（8.9％）达到主要终点（RR1.01，95％CI为0.63～1.62; P =0.4）。治疗组间死亡率无显著差异（P =0.23 RR1.4，95％CI为0.8～2.3）。早期ART组149 / 834 (18%) 人发生3级和4级不良事件，延迟ART组则为174/841 (21%) 人（P=0.37）。早期组834人中的84(10%)人和延迟组841人中的84 (10%)人有免疫重建炎症综合征（P=0.56）。

注解：对于CD4细胞计数大于220个细胞/μL的HIV-阳性结核病患者，ART 可以推迟到抗结核治疗后6个月。世卫组织指南应进行相应更新。

资金：美国国际开发署、卫生赞比亚卫生部、坦桑尼亚科学和技术委员会、WHO-TDR。

（选题审校：李慧博 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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