建议成人脓毒症患者进行静脉输液。然而，脓毒症静脉输液管理的最佳策略未知，并且存在临床均势。

在脓毒症成人患者中，较低vs较高的液体量能否改善患者的重要结局？2023年10月，丹麦和瑞典学者发表在《Chest》的一项更新的系统评价和荟萃分析及试验序列分析，对这一问题进行研究。

较低vs较高静脉输液量对脓毒症患者重要结局的影响 研究结果不一

静脉输液在脓毒症管理中必不可少，但由于当前指南得到了非常低确定性证据的支持，因此需要进行更多的研究。关于较低vs较高静脉输液量对患者重要结局的影响，观察性研究和随机临床试验报告的结果不一。考察脓毒症成人患者较低vs较高静脉输液量的这项系统评价和荟萃分析的前一版，报告的证据数量和确定性非常低。因此，脓毒症静脉输液管理策略一直以临床均势为主。脓毒症液体治疗的几项随机临床试验已经发表，这大大增加了证据的数量。

较低静脉输液量或导致全因死亡率很小～无差异

发表在《Chest》的该项研究，更新了评估脓毒症成人患者较低vs较高静脉输液量的随机临床试验的系统评价和荟萃分析及试验序列分析。首要复合结局为全因死亡率、严重不良事件和健康相关生活质量。遵循了《Cochrane手册》中的建议，并使用了推荐意见分级的评估、制定及评价方法。主要结论是基于低偏倚风险的试验（如果可用）得出的。

纳入13项试验（N=4006），本次更新中增加了4项试验（n=3385）。8项低偏倚风险试验的全因死亡率荟萃分析显示，相对风险为0.99（97% CI，0.89～1.10；中等确定性证据）。具有严重不良事件预定义的6项试验显示，相对风险为0.95（97% CI，0.83～1.07；低确定性证据）。未报告健康相关生活质量。

在脓毒症成人患者中，与较高静脉输液量相比，较低静脉输液量可能导致全因死亡率很小～无差异，但解释受到估计值不精确的限制，不排除潜在的获益或危害。同样，有证据表明，较低静脉输液量导致严重不良事件很小～无差异。无试验报告健康相关生活质量。

未来研究方向

这项关于脓毒症成人较低vs较高静脉输液量的系统评价发现，死亡率RR降低≥15%的可能性不大。此外，在静脉输液量较低的情况下，效应大小小于15%的RR减少（或相反的RR增加）的概率＞99.9%。13项试验仅6项预先定义并报告了严重不良事件的发生，并且不同试验的定义各不相同。在证据确定性较低的严重不良事件中，未观察到统计学显著性差异。无试验报告健康相关生活质量。可以排除机械通气、血管升压药和肾脏替代治疗持续时间相差1天的情况。

静脉输液用于脓毒症患者的日常临床实践。在脓毒症成人患者中，可以适度肯定地排除与较高静脉输液量相比，较低静脉输液量对死亡率的实质性影响。这可能部分是由于临床实践在过去10年中发生了变化，导致使用了较低体积的液体。此外，结果可能会变得模糊，因为大多数患者在入组大多数试验之前都接受了静脉输液，仅3项试验纳入急诊科患者。值得注意的是，在正在进行的试验中评估了初始复苏液的效果。

重要的是，结果并不排除对死亡率较小但重要的影响。考虑到脓毒症的全球负担，这将具有临床相关性。与较高静脉输液量相比，较低静脉输液量可能导致严重不良事件很小～无差异，但解释受到效果估计值不精确的限制，不排除潜在的获益或危害。所有报告严重不良事件的试验都调整了一些偏倚风险。重要的是，严重不良事件可能被少报，不同试验中的定义也不同。因此，知识仍然有限。可以排除机械通气、血管升压药或肾脏替代治疗持续时间1天的平均差异。因此，可以安全地使用纳入试验中测试的静脉输液策略。

该研究领域的未来目标为评估死亡率和其他患者重要结局（包括健康相关生活质量和认知功能）之间较小但仍具有临床相关性的差异。此外，有必要对严重不良事件的报告采取更加系统和实用的方法。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Chest. 2023 Oct;164(4):892-912.
Lower vs Higher Fluid Volumes in Adult Patients With Sepsis: An Updated Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37142091/