种种原因之下，坏死性胰腺炎或存在抗生素滥用，但是相关数据最新的也是10年前的，因临床实践大幅改变，有待重新考察这一问题的现状。

2023年1月，荷兰学者发表在《Ann Surg》的一项多中心观察性研究显示，坏死性胰腺炎患者的抗生素使用情况不容乐观。

多种原因之下 坏死性胰腺炎或存在抗生素滥用

坏死性胰腺炎患者发生感染性坏死时，抗生素仍是疾病管理的基石。然而，优化抗生素使用面临挑战。首先，是由全身炎症反应综合征（SIRS）引起临床恶化，还是由感染性坏死引起的脓毒症，很难区分。其次，进行针对性抗生素治疗，需要进行微生物培养，但鉴于可能出现假阴性和医源性感染，目前未建议常规细针抽吸（FNA）。

虽然国际指南不建议使用抗生素预防，但当病情恶化怀疑感染性坏死时，建议经验性使用广谱抗生素。然而，使用广谱抗生素可能导致抗生素耐药。据报道，抗微生物药物耐药是全球死亡的主要原因，这一健康问题的严重程度至少与人类免疫缺陷病毒等疾病是一个级别。既往研究发现，在坏死性胰腺炎患者中存在过度和滥用抗生素的情况。然而，这些研究要么是小规模回顾性研究，要么仅基于问卷而非临床数据（最新数据来自2013年）。

自2013年以来，感染性坏死的治疗已从侵入性干预变为非侵入性干预，并且抗生素在其中发挥了更大的作用。当前，微生物培养、抗生素耐药和抗生素使用对临床的影响，了解有限。因此，患者可能会继续接受不必要的或非针对性广谱抗生素治疗。为了阐明该问题，有必要开展大型前瞻性队列研究。

荷兰大型队列研究：绝大多数早期给予抗生素 且未求证是否感染

发表在《Ann Surg》的该大型前瞻性队列研究，对荷兰15个中心（2010～2019年）401名坏死性胰腺炎患者进行了事后分析。

使用多变量回归分析，分析患者从入院至入院后6个月（1）微生物培养和（2）抗生素使用情况。

321/401名患者（80%）在入院后中位5天（P25-P75:1-13）开始使用抗生素。抗生素使用的中位持续时间为27天（P25-P75:15-48）。

221/321名患者（69%）开始使用抗生素时未经细菌培养证实是否为感染。在有培养的64/128名患者（50%）中，感染性坏死未被经验性抗生素有效覆盖。

长期抗生素治疗与肠球菌感染相关（OR 1.08，P=0.01）。肠球菌感染与新的/持续器官衰竭（OR 3.08，P＜0.01）和死亡率（OR 5.78，P=0.03）相关。30/147个培养（20%）中发现酵母菌。

因此，在这项针对坏死性胰腺炎患者进行的全国性研究中，绝大多数患者接受了抗生素治疗，通常是在疾病早期和无感染证据的情况下。根据一半患者的胰腺培养结果，经验性使用抗生素不当。未来临床研究和实践必须考虑长期治疗导致的抗生素选择压力，包括覆盖肠球菌和酵母菌。

合理使用抗生素 多个问题有待明确

与既往研究一致，在病程早期应用抗生素仍然广泛且不一致（80%），这与现行指南相矛盾。但是，既往研究，要么规模小、是回顾性，要么仅基于问卷而非临床数据，且最新的数据也是2013年。然而，该研究结果表明，自21世纪早期以来，抗生素使用的临床实践并未得到改善。抗生素过度和滥用及相关本可避免的患者负面结局仍在继续，强调了将这项研究结果公之于众的重要性。

类似地，未证实有感染的SIRS（通常在发病后＜14天）无抗菌治疗指征，然而，3/4的患者在这段时间内接受了抗菌治疗。这可能是因为在临床上难以区分SIRS与脓毒症，以及对坏死性胰腺炎感染发生时机缺乏了解。这些挑战进一步凸显了需要更精确的工具来准确区分炎症和感染，这将有助于确定何时停止抗生素治疗。

该研究结果表明，对于疑似感染性坏死的患者，应考虑早期获得坏死胰腺组织，多次和重复培养，以调整经验性抗菌治疗，而不是盲目使用广谱抗生素。此外，经验性覆盖肠球菌可能在抗生素管理中发挥潜在作用，值得未来开展研究。

该研究发现，第一份胰腺组织样本中多药耐药细菌发生率相对较低，然而重复胰腺培养中发现多药耐药细菌和酵母菌增加。这一结果令人担忧，尤其是对抗生素限制政策较少的国家来说。如果在培养物中发现，应考虑经验性真菌治疗和酵母菌治疗。值得注意的是，目前的指南仅建议在选定的个别病例中考虑经验性真菌治疗。

总之，该研究结果强调，对于抗菌药物和诊断检测（即FNA）的使用，有必要给出明确的指导，在抗生素管理指导下，经验性覆盖肠球菌和酵母菌。此外，需要开展前瞻性观察性研究和大型实用性随机研究，为无菌和感染性急性坏死性胰腺炎患者确定更明确的抗生素治疗适应证、时机和持续时间。

（选题审校：吴紫阳 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Ann Surg. 2023 Jan 3. doi: 10.1097/SLA.0000000000005790.
Over- and Misuse of Antibiotics and the Clinical Consequence in Necrotizing Pancreatitis: An Observational Multicenter Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36728517/