牙科手术前是否需要使用抗生素来预防感染性心内膜炎，全球权威协会的观点几经变迁。然而，即便是最新指南给出的推荐，所依据证据质量不高。

2023年2月，瑞士学者发表在《Infection》的一项系统评价，再次对这一问题进行了探究。

权威协会观点 从支持到限制使用或全面禁止

感染性心内膜炎是一种细菌感染心脏瓣膜的严重疾病，多发生于先天畸形或有/无功能障碍的退行性变心脏瓣膜上。由于死亡率高达30%，所以该病为现代人的重大威胁之一。

自1955年起，美国心脏协会（AHA）建议，侵入性医疗或牙科手术之前预防性使用抗生素，以预防感染性心内膜炎。这一建议的理论依据是，循环中抗生素可预防口腔链球菌引起的短暂菌血症，因此，此类细菌不会附着在心内膜上并引起感染性心内膜炎。2014年开展的一项研究显示，预防1例感染性心内膜炎需要277张抗生素预防处方。

然而，牙科手术引发感染性心内膜炎的比例存在争议，尽管一些建模研究认为抗生素预防具有成本效果，但其他研究报告潜在获益小于不良影响。

全球最新分析显示，牙科手术前预防性使用抗生素是否有效，尚存争议。然而，在全球这一实践是被认可的，且已持续多年。

近几年，因担忧药物不良反应和抗生素耐药，指南进行了重要修改。2007年，AHA将预防性使用抗生素限制在感染性心内膜炎高风险者接受侵入性牙科手术。2009年，欧洲心脏病学会（ESC）发布类似指南，2008年，英国NICE研究所建议，全面停止牙科手术前预防性使用抗生素。尽管2015年ESC指南体现了临床实践中的这一重大变化，但现有证据质量差，引发担忧，主要是研究效力不足和方法学有缺陷。

系统评价：高风险患者使用抗生素风险降低 总体证据非常少

发表在《Infection》的该系统评价，对成人任何牙科手术前使用与不使用抗生素预防进行比较，确定是否对发生感染性心内膜炎的风险有影响。

唯一一项纳入感染性心内膜炎高风险患者的队列研究符合标准。

对提取数据的分析表明，高风险患者侵入性牙科手术前预防性使用抗生素，感染性心内膜炎风险非显著性降低（RR 0.39，P=0.11）。

没有发现纳入感染性心内膜炎低或中等风险患者的研究。

对排除文章定性评估，显示结果的多样性，并表明多数最新研究都效力不足。

因此，牙科手术前使用抗生素预防来预防感染性心内膜炎，无论支持还是不鼓励，证据都非常少。

亟需为中或低风险患者提供答案

目前的研究基于一项前瞻性队列研究，表明高风险患者牙科手术前预防性使用抗生素，可以降低感染性心内膜炎风险。因此，这些结果与当前AHA和ESC指南一致，建议感染性心内膜炎风险较高患者牙科手术前进行抗生素预防。

然而，牙科手术患者抗生素预防，尚未进行前瞻性、随机、安慰剂对照研究来证实或反驳。证据仅基于有潜在偏倚风险的观察性研究。

此外，研究者发现，没有研究在感染性心内膜炎中或低风险患者中回答这一问题。因此，尚不清楚这些患者是否可从抗生素预防中获益。一些关于该主题的病例对照研究为很久之前的研究，有效性值得怀疑。关于中、低风险患者抗生素预防感染性心内膜炎的文献很少。

到目前为止，指南关于预防染性心内膜炎的建议是基于专家意见。此外，感染性心内膜炎发病率低，使考察该问题尤为困难，分析中只有纳入大量患者，才能确保足够的统计效力。牙医对这一问题的看法也大不相同。

因此，开展精心设计和有力的研究，克服本系统评价的所有局限性，为未来指南的升级和改进提供可靠证据，至关重要。

（选题审校：门鹏 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：临床实践不一致。）

参考资料：
Infection. 2023 Feb;51(1):47-59.
Antibiotic prophylaxis before dental procedures to prevent infective endocarditis: a systematic review
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35972680/