复杂阑尾炎术后抗生素治疗几天为宜，兜兜转转多年，尚无定论。

2023年2月，荷兰学者发表在《Lancet》的一项实用性、开放标签、多中心、非劣效性随机试验，对复杂阑尾炎术后抗生素治疗2天和5天进行了比较。

复杂阑尾炎术后抗生素治疗几天 尚无共识

在高收入国家，急性阑尾炎发病率为100～151/100000人-年，是儿童和成人中最常见的外科急症。约30%的患者为复杂阑尾炎，定义为阑尾炎伴坏死、穿孔、脓肿或化脓性腹膜炎。复杂阑尾炎的标准治疗是阑尾切除术，然后使用抗生素。术后使用抗生素的目的是减少感染并发症（发生率高达20%）。

国际指南建议，复杂急性阑尾炎患者阑尾切除术后使用抗生素3～5天。研究者所在小组于2019年发表的一项系统评价显示，抗生素持续时间与感染并发症的发生率无相关性。另一项对2019年6月之前发表论文进行的系统评价，纳入3项随机试验和4项观察性研究，得出了类似结论。

对自2019年6月以来发表的相关研究进行系统检索，发现1项评估14岁以下儿童3天静脉注射方案的随机试验和5项评估术后抗生素使用3天或更少的队列研究，都未显示延长抗生素使用有获益。这些评价的效度受纳入研究方法学质量差的局限影响。因此，复杂阑尾炎阑尾切除术后抗生素的最佳持续时间，没有共识，导致临床实践存在巨大差异。

荷兰研究：术后静注抗生素 2天的感染并发症和死亡率不劣于5天

发表在《Lancet》的这项在荷兰15家医院进行的实用性、开放标签、非劣效性研究，将复杂阑尾炎患者（年龄≥8岁）随机分配（1:1）至在阑尾切除术后静脉注射抗生素2天或5天。随机分组按中心分层，治疗分配对治疗医生和患者不设盲。首要结局指标为90天内感染并发症和死亡的复合结局，采用校正年龄和阑尾炎严重程度后的绝对风险差作为效应估计值，非劣效性界值设置为7.5%。

2017年4月12日～2021年6月3日，共筛查了13267例患者，1066例患者被随机分配，每组533例。因招募或知情同意环节错误，31例被排除在2天组的意向治疗分析之外，30例被排除在5天组之外。

955/1005例患者（95%）采用腹腔镜阑尾切除术。664/1005例患者（66%）完成电话随访。

2天组51/502例（10%）患者发生主要终点，5天组为41/503例（8%）患者（调整绝对风险差 2.0%，95% CI -1.6～5.6）。

试验组之间的并发症发生率和再干预率相似。

2天组（45/502例[9%]）发生抗生素不良反应的患者少于5天组（112/503例[22%]；比值比[OR]0.344）。

2天组（58/502例[12%]）再次入院的频率高于5天组（29/503例患者[6%]；OR 2.135）。没有治疗相关死亡。

综上，根据非劣效性界值7.5%，复杂阑尾炎术后静脉注射抗生素2天的90天内感染并发症和死亡率不劣于5天。这一结果仅适用于资源充足行腹腔镜阑尾切除术的医疗机构。这种策略将减少抗生素副作用和住院时间。

提示！抗生素治疗2天仅适用于腹腔镜手术

该研究支持观点：对于腹腔内感染，在充分控制来源后，无需延长预防用抗生素使用时间。抗生素治疗2天，并未导致术后并发症或再次干预显著增加。然而，2天组Clavien-Dindo 2级并发症发生率高于5天组，值得注意。

2天组出现并发症的患者中，大约有一半诊断有感染病灶（腹腔内感染、手术部位感染、肺炎、尿路感染或其他）并接受抗生素治疗。在这些患者中，约有1/4因发热、腹痛、炎症参数升高或肠梗阻而重新开始使用抗生素，但在影像学或培养中未确认感染。这些症状可视为术后持续全身炎症反应的表现，或可以避免重新开始使用抗生素。

2天组再入院率高于5天组，这可能是因为53%的患者出现了感染并发症。再入院的其他适应证主要是术后肠梗阻、疼痛或无感染病灶发热。在2天组中，1/3的患者在阑尾切除术后5天内再入院。5天组的患者在住院期间可能有类似症状。尽管2天组再入院率较高，但90天内住院总时间（包括再入院）仍显著短于5天组。因此，可以得出结论，减少抗生素使用和缩短住院时间的获益，超过了再入院或不需要手术或放射干预并发症增加的风险。

由于研究最初的设计为实验性，所以医生可能对2天组患者再入院和重新使用抗生素的门槛很低。在临床实践中实施术后抗生素2天，可能会增加对该方案的熟悉程度，减少没有感染病灶的情况下的再入院和重新开始使用抗生素。

本研究结果仅适用于腹腔镜阑尾切除术。在一小部分接受开放性阑尾切除术的患者（N=50）中，分配到2天组是感染并发症的独立预测因素。大约一半的开放手术原先是腹腔镜，在手术过程中转换为开放手术。这组患者可能有更严重的腹腔内污染，因此可能代表感染源控制不佳，感染并发症风险增加。复杂阑尾炎的开放性阑尾切除术后，可能需要抗生素治疗5天，但这需要进一步研究。

总之，复杂阑尾炎患者腹腔镜阑尾切除术后，静脉注射抗生素2天预防感染并发症非劣于5天。将术后抗生素限制在2天，有望减少临床相关抗生素使用和住院时间。对于接受开放手术的患者，可以从术后抗生素延长治疗方案中获益。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet. 2023 Feb 4;401(10374):366-376.
2 days versus 5 days of postoperative antibiotics for complex appendicitis: a pragmatic, open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36669519/