早期抗真菌治疗是降低危重患者真菌感染导致的死亡的关键。但2016年1月，发表在《Cochrane Database Syst Rev》的一项系统评价显示，有中等质量的证据表明，在危重症非中性粒细胞减少的儿童和成人患者中，与无抗真菌治疗或安慰剂相比，非目标性抗真菌治疗的使用与总（全因）死亡率下降不相关。非目标性抗真菌治疗或与侵袭性真菌感染减少相关，但证据质量较低。

研究背景：侵袭性真菌感染是危重患者发病和死亡的重要原因。早期抗真菌治疗是降低死亡率的关键。真菌培养阳性和确诊后再开始目标性的抗真菌治疗则需要很长时间。因此，国际指南已经开始讨论建议抗真菌治疗机构对没有真菌感染微生物证据的患者考虑替代策略（定义为“非目标性抗真菌治疗）。该篇综述最初发表于2006年，2016年进行了更新。该更新的综述对临床医生处理重症患者和非中性粒细胞减少患者疑似真菌感染提供了额外的证据，考虑了这一领域最新的研究结果。

研究目的：在非中性粒细胞减少的成人和儿童危重患者中，评估与安慰剂、无抗真菌药物或其他抗真菌药（全身或非吸收性）相比任何抗真菌药物（全身或非吸收性）非目标性治疗的有效性。

主要研究结果：作者纳入22项研究（涉及2761名参与者）。在这22项研究中，12项为原发表的评价已经纳入的研究，10项为新发现的研究。11项研究对氟康唑与安慰剂或无抗真菌治疗进行了比较。三项研究比较了酮康唑与安慰剂。一项研究比较了阿尼芬净与安慰剂。一项研究比较了卡泊芬净与安慰剂。两项研究比较了米卡芬净与安慰剂。一项研究比较了两性霉素B与安慰剂。两项研究比较了制霉菌素和安慰剂，一项研究比较了克霉唑、酮康唑、制霉菌素和不治疗的作用。作者发现2项新的正在进行的研究和四项等待分类的研究。RCTs纳入2种性别、年龄范围广、危重病及临床特征的受试者。11项研究报告资金来自于制药公司，1项研究报告资金来源于政府机构。大多数研究关键域（随机序列生成、分配隐藏、不完整的结局数据）的整体偏倚风险不明确。2项研究的关键域为高偏倚风险。对于其他评价域（受试者和工作人员的双盲设置、结局评估、选择性报告、其他偏倚），大多数研究的风险为低或不明确，但4项研究为高偏倚风险。

中等级别的证据表明，非目标性抗真菌治疗没有明显减少或增加总（全因）死亡率（RR 0.93，95% CI 0.79～1.09，P=0.36；参与者=2374；研究=19）。对于已经确诊的侵袭性真菌感染的结局，有低级别的证据表明非目标性抗真菌治疗显著降低风险（RR 0.57，95% CI 0.39～0.83，P=0.0001；参与者=2024；研究=17）。真菌定植的风险显著降低（RR 0.71，95% CI 0.52～0.97，P=0.03；参与者=1030；研究=12）但证据质量较低。非目标性治疗组和其他组发生浅部真菌感染的风险（RR 0.69，95% CI 0.37～1.29，P值=0.24；参与者=662；研究=5；证据等级低）或需停止治疗的不良事件的风险（RR 0.89，95% CI 0.62 1.27，p值=0.51；参与者=1691；研究=11；证据质量低）没有显著差异。因研究设计的局限性，总（全因）死亡率结局的证据质量为中度。因研究设计的局限性、非最佳总人群数量、发表偏倚风险和研究间的异质性，侵袭性真菌感染、浅表真菌感染、真菌定植和需要停止治疗的不良事件的结局的证据质量低。

研究结论：有中等质量的证据表明，在非中性粒细胞减少的危重症儿童和成人患者中，与无抗真菌治疗或安慰剂相比，非目标性抗真菌治疗的使用与总（全因）死亡率下降并不相关。非目标性抗真菌治疗或与侵袭性真菌感染减少相关，但证据质量较低，研究异质性和发表偏倚风险均比较高。需要更高质量的RCTs来提高证据的效力，尤其是需要研究最近的和较少被研究的药物（如棘球白素）。未来的试验应采用标准化的微生物结局定义（如侵入性真菌感染，定植），以减少异质性。在调查非目标性抗真菌治疗有效性的研究中，应考虑抗真菌药物耐药的出现，以权衡获益和风险。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26772902

（选题审校：陈恳 编辑：贾朝娟）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：该研究显示对于非粒缺重症患者，使用抗真菌药预防能显著降低患者确诊真菌感染率。但是，确诊真菌感染的诊断标准为无菌部位检出或培养出真菌。给予抗真菌药本身就能增加真菌培养的假阴性率，故该结局指标选取并不合适。另外，有必要采用网络meta分析的形式对上述研究进行合并。）