病史摘要：男，66岁。糖尿病病史27年。开始时服用盐酸二甲双胍，8年前改用胰岛素治疗至今，4天前因足部疼痛，烤电治疗后出现右足大疱，足趾破溃。

查体：身高168cm，体重75kg，BMI 26.6kg／m2。T36.4℃，P76次／分，R20次／分，BP134／66mmHg。心、肺、腹部查体未见异常。双足背动脉搏动减弱，右足第一跖趾关节外侧皮肤大疱吸收，局部结痂，第二趾尖破溃，局部有渗出。双足足底胼胝体增厚，双足皮温低，足部皮肤干燥。足部分泌物培养（2次）：模拟葡萄球菌。对苯唑西林、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、利福平、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺、万古霉素、替加环素、喹努普汀／达福普汀敏感。

眼底检查：未见微动脉瘤、出血和渗出。足部X线：右足第1、2末趾骨骨质破坏，符合糖尿病足改变；右足骨质疏松伴右足跗跖关节局部退变。左足ABI0.85，右足ABI1.07。双足震动感觉阈值重度病变。心电图：窦性心律，正常心电图。HbA1c9.9%，INR1.24。肝、肾功能正常，血脂：TG1.1mmol／L，TC4.59mmol／L，HDL-C0.76mmol／L，LDL-C3.24mmol／L。空腹血糖10.2mmol／L，餐后血糖13～16.2mmol／L。尿常规：未见异常。血常规：WBC7.5×109／L，NE%68%，HGB105g／L，PLT120×109／L。双下肢血管超声：多发斑块形成。

诊断：2型糖尿病：①糖尿病足；②周围神经病变；③周围血管病变。

处方：1.糖尿病饮食。

2.维生素B1片10mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.依帕司他胶囊50mg×10粒

用法：一次50mg，一日3次，口服。

4.胰激肽原酶肠溶片120U×24片

用法：一次120U，一日3次，口服。

5.甲钴胺片500μg×20片

用法：一次500μg，一日3次，口服。

6.阿托伐他汀钙片20mg×7片

用法：一次20mg，一日1次，睡前口服。

7.前列地尔注射液10μg×1支

用法：一次10μg，一日1次，静脉入壶。

8.门冬胰岛素注射液300U×1支

用法：一日3次，早18U／中16U／晚16U，餐时皮下注射。

9.甘精胰岛素注射液300U×1支

用法：一日1次，一次12U，每晚22：00皮下注射。

10.左氧氟沙星注射液0.1g×4支

用法：一次0.4g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

11.牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3.6U×1支

用法：一次3.6U，一日1次，静脉入壶。

12.局部清创换药，隔日1次。

分析与结果：糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因，医疗花费高，病情严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。糖尿病足的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的。预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率。糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如果获得成功，不仅可以大大减少医疗费用，而且可以明显降低截肢率，提高患者生活质量。

1.神经病变

可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经的感觉减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能避免和及时发现损伤。自主神经病变造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可促使或加重糖尿病足的发生发展。

2.血管病变

周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉病变多引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。有严重周围动脉病变的足溃疡患者，首先应该采取措施改善血液供应，否则足溃疡难以好转。

3.感染

糖尿病足患者容易合并感染。感染可以加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。

根据病因，可将糖尿病足溃疡与坏疽分为神经性、缺血性和混合性3类。根据病情的严重程度进行分级。其分类方法有很多，常用的分级方法有Wagner分级法和美国德州（TEXAS）大学分类法。糖尿病足的Wagner分级法见表7-10。

Wagner分类法比较经典，应用得最早、最广泛，该方法比较简便，着重于溃疡的大小和深浅，但不能反映患肢血管是否存在缺血及缺血的程度如何。TEXAS大学糖尿病足分类分级法见表7-11。

TEXAS大学糖尿病足分类法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑了病因与病情轻重两方面的因素，因此比较全面地反映了糖尿病足的情况，但比较复杂。

也有根据糖尿病足坏疽的性质及临床表现，将其分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽；根据足溃疡的病因分为神经性、缺血性和混合性足溃疡。

该患者的足部溃疡为神经性溃疡，同时伴有溃疡局部的感染。

神经性溃疡的治疗包括以下几方面。①处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器来改变患者足的局部压力。如足底反复发生溃疡，可以借助支具以减轻足局部压力，同时又可在支具上开窗，使溃疡面暴露又可接触地面。②局部清创及换药：根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药次数和局部用药。③对病情不严重者可以口服、肌内注射或静脉应用治疗周围神经病变的药物如甲钴胺、神经妥乐平、α-硫辛酸、神经生长因子等，有明显疼痛的糖尿病足患者应用治疗痛性神经病变的药物如阿片类镇痛药、三环与四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺重摄取抑制剂和5-羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂、抗癫痫药等。④对难以治愈的足溃疡，可应用一些生物制剂或生长因子类药物治疗，适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合。⑤足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，请专业人员定期检查足部。

另外，感染在糖尿病足的病程进展中极其重要，应尽早采用抗感染治疗，特别是伴有血管病变的糖尿病足溃疡感染者，极易发展成骨髓炎、蜂窝织炎和坏疽，抗感染治疗是保全肢体、减少全身并发症的重要治疗措施。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。建议获得合适的培养样本进行细菌培养，以帮助选择合适的抗菌药治疗方案。进行细菌培养时应注意：①既往未治疗过、轻度感染时不必进行培养；②从清创创面底部和抽取的脓液中获取组织（刮除或活检）进行培养，而不是采用拭子；③对于全身中毒反应的患者进行血培养；④对骨髓炎患者考虑进行骨组织培养。

结果：该患者在积极控制血糖的同时，给予维生素B1、依帕司他、甲钴胺、牛痘疫苗致炎兔皮提取物等药物营养神经，改善神经功能，促进神经修复，改善冷感和知觉异常，同时给予前列地尔扩张血管，改善微循环。对于足部感染的控制，在积极清创的同时选择合适的敷料，并根据溃疡局部分泌物的细菌培养结果选择了敏感抗生素，经过2周的治疗，患者的足溃疡感染得到了控制，右足破溃完全愈合，左足溃疡明显好转。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》 
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：386-391
出版：人民卫生出版社