66岁男性，有三十年糖尿病病史，且有足部外伤史。近两年来，左足趾出现肿痛不适，病情一直反复、经久不愈，且逐步加重，诊断为2型糖尿病并发糖尿病足，先后行左足第一、二趾切除术，术后第二、三趾间出现破溃，屡次复发并加重，属于难治性糖尿病足，如何治疗？

一、简要病史

患者，男性，66岁，30年前诊断为糖尿病。10年前患者左足趾外伤，对症换药治疗后好转。2年前患者左足趾始出现肿痛不适，在当地医院就诊治疗后有所好转，但肿痛仍反复发作。1年前患者左足趾肿痛症状加重，并开始出现流液，为黄色脓液，诊断为2型糖尿病并发糖尿病足，行左足趾切除术。半年前患者左足第二趾出现破溃、流脓，伤口愈合不佳，再次行左足第二趾切除术。术后第二、三趾间出现破溃，屡次复发并加重，为求进一步治疗于2015-10-30收入院。否认家族遗传性疾病史，否认输血史、食物及药物过敏史。

二、辅助检查

（一）体格检查

入院时体温36.7℃，脉搏85次/min，呼吸17次/min，血压145/100mmHg，体重67kg。神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率85次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。专科检查：左足第一、二趾缺如，第二、三趾间出现破溃、流脓。

（二）实验室检查

1.血常规
WBC 5.5×10⁹/L，RBC 3.94×10¹²/L，Hb 97.2g/L，PLT 266×10⁹/L。

2.血生化
BUN 7.9mmol/L，Cr 115.0μmol/L，TC 6.71mmol/L，TG 5.75mmol/L，K+ 4.45mmol/L，Na+ 137.2mmol/L，GFR 53.8mL/min。

3.凝血检验
TT 17.1s，APTT 34.6s，PT 12.2s、PTA 89.0%，INR 1.12，Fbg 2.78g/L。

4.细菌鉴定结果（伤口分泌物）
铜绿假单胞菌。

5.血型血清学检测
血型为O型、RhD阳性，抗体筛查阴性。

（三）影像学检查

胸部X线平片：心肺无明显异常。

三、诊疗经过

入院后积极给予监测血糖、血压，并予以胰岛素、米格列醇降糖，厄贝沙坦控制血压，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙降脂，甲钴胺营养神经，前列地尔改善循环，头孢硫脒抗感染，尿毒清颗粒护肾，局部换药及负压吸引等对症支持治疗。2015-11-03查体左足伤口可见绿色分泌物，取分泌物培养提示铜绿假单胞菌，给予美罗培南继续抗感染治疗，局部加强换药。连续换药5天后，查体左足第一、二跖缺如，周围皮肤无红肿及皮温增高，可见第二、三趾间一裂缝，内可见新鲜肉芽组织生长，内有一直径约0.3cm窦道贯穿左足，伤口见图1。经输血科医师会诊后决定于2015-11-13行自体血小板凝胶创面治疗。

富血小板凝胶（PRG）制作（图2）：将浓缩血小板（PLT为600×109）与凝血酶-钙剂混合物（将凝血酶粉1000U加入10%葡萄糖酸钙1mL混合而成）按10∶1的比例配置成血小板凝胶。用三通管将浓缩血小板与凝血酶-钙剂混合物同时注射到深部窦道内，其表面覆以凡士林油纱，再用洁净纱布包裹足部（图3）。

图1 患者经PRG治疗前左足创面及窦道情况

图2 PRG制备流程

图3 PRG处理窦道

左足窦道经过PRG处理20天后，2015-12-03查体第二、三趾间仍有一裂缝，宽度较前稍缩小，足底创口内可见新鲜肉芽组织生长。2015-12-07查体可见：左足部溃烂面已经完全愈合，窦道上下口完全封闭（图4）。

图4 PRG治疗后左足窦道愈合情况

四、相关知识链接

糖尿病足溃疡是常见的糖尿病慢性并发症，是糖尿病患者致死、致残的重要原因之一。流行病学资料表明，85%糖尿病患者下肢截肢前曾出现糖尿病足溃疡［1］。因此，如何促进糖尿病足溃疡愈合是糖尿病治疗的难题和热点。目前临床常用治疗方法主要有清创（超声清创）、引流（负压吸引）、泡沫敷料、银离子敷料、表皮生长因子喷洒等，疗效优于传统的外科换药方法，但仍无法满足临床需要［2］。

糖尿病患者终生患足溃疡的风险高达25%，全世界每年估计有超过100万的糖尿病患者需要截肢，大约每30s就有一个大的截肢事件，预防和治疗糖尿病足溃疡可明显降低截肢率［1］。目前，糖尿病足已成为全球医疗卫生行业所面临的共同难题。造成糖尿病足创面痊愈慢或难痊愈的原因主要与全身基础情况和创面局部基础环境差有关。糖尿病患者多合并有糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、动脉粥样硬化等慢性并发症，部分患者还有肾性贫血、低蛋白血症等，均不利于创面的修复、愈合。

PRG促进糖尿病足溃疡愈合的机制主要与血小板受激活剂激活后释放出多种生长因子有关［3-4］，包括PDGF、VEGF、TGF-β1以及EGF等［5］，这些生长因子能够促进肉芽生长，在创伤愈合中发挥重要作用，而成为国内外研究热点并已取得较好的临床疗效［6］。其次，PRG中还含有丰富的纤维蛋白，这些纤维蛋白一方面为溃疡部位细胞生长和组织修复提供了良好的支架，另一方面牵拉创面使创缘向中心移动，促进伤口愈合［7-8］。而凝血酶作为络合剂，将其凝固为胶状物敷于溃疡表面，既起到封闭、保护创面的作用，又有效避免了外界的污染，同时营造出一个相对潮湿低氧的环境，有利于创面内的细胞因子的分泌、成纤维细胞以及毛细血管的增生、肉芽组织的再生、创缘表皮细胞的爬行，从而加速溃疡的愈合。此外，PRG中富含白细胞和单核细胞，对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌有明显的抑菌作用，起到了有效的抗感染作用。

五、案例点评

本案例患者有三十年糖尿病病史，且有足部外伤史，近两年来病情一直反复、经久不愈，且逐步加重。给予PRG治疗前已行左足第一、二趾切除术，但未能治愈足部溃疡并且于半年内复发，属于难治性糖尿病足，行PRG治疗后足部溃疡得以完全愈合，避免了病情进一步加重而导致截肢，减轻了患者及家庭的精神和经济负担。

糖尿病足患者在治疗时需严格控制血糖、血压，同时给予活血化瘀、抗血小板、抗感染、改善微循环、营养神经等对症治疗。伤口局部经彻底清创清除坏死组织后，再使用负压吸引器引流直到伤口无脓性分泌物渗出。待肉芽组织开始生长，同时细菌学培养无细菌生长后则可使用PRG治疗。需注意的是，如果血管完全闭塞、足部坏疽严重必须截肢者，则不适用于该方法。

总之，糖尿病足和糖尿病慢性溃疡患者使用PRG可快速控制感染，促进溃疡愈合，大大缩短伤口愈合时间，减轻患者痛苦，是一种简单易行、安全有效的方法。

参考文献

1. KHANOLKAR M P，BAIN S C，STEPHENS J W. The diabetic foot［J］. QJM，2008，101（9）：685-695.
2. 合力平，冉兴无. 糖尿病足的诊治进展［J］. 内科急危重症杂志，2008，14（4）：171-174.
3. AMABLE P R，CARIAS R B，TEIXEIRA M V，et al. Platelet-rich plasma preparation for regenerative medicine：optimization and quantification of cytokines and growth factors［J］.Stem Cell Res Ther，2013，4（3）：67.
4. ANITUA E，ORIVE G. Endogenous regenerative technology using plasma-and platelet-derived growth factors［J］. J Control Release，2012，157（3）：317-320.
5. LACCI K M，DARDIK A. Platelet-rich plasma：support for its use in wound healing［J］. Yale J Biol Med，2010，83（1）：1-9.
6. DRIVER V R，HANFT J，FYLLING C P，et al. A prospective，randomized，controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers［J］.Ostomy Wound Manage，2006，52（6）：68-74.
7. 李兰. 自体富血小板凝胶治疗糖尿病皮肤慢性难愈合创面机制的研究进展［J］. 感染、炎症、修复，2012，13（1）：53-55.
8. KANG Y H，JEON S H，PARK J Y，et al. Platelet-rich fibrin is a Bioscaffold and reservoir of growth factors for tissue regeneration［J］. Tissue Eng Part A，2011，17（3-4）：349-359.

（黄远帅 张进进）

（环球医学编辑：常路）

来源：《临床输血个案精选(第2版)》
作者：于洋 王秋实 苗天红
页码：499-505
出版：人民卫生出版社