患者，女性，33岁，因“停经35周，胎动减少1天”，于2011年3月18日入院。

患者平素月经规则，月经周期30天，经期4～6天，LMP：2010-07-16，EDC：2011-04-23，停经33天，尿妊娠试验（+）。否认特殊药物、射线及猫狗等接触史。患者曾于2008年孕28周发生死胎引产，未做特殊检查，追问当时情况自诉胎儿外表无畸形。2009年时再次妊娠亦无正规产前检查。于孕26周发现胎动消失胎死宫内，到上级医院做病因检查，胎儿组织物行染色体检查未见异常，本人血型A型，RH（+），TORCH（-），地中海贫血（-），血压正常，OGTT提示6.5mmol/L、15.1mmol/L、11.3mmol/L、9.0mmol/L。引产后2个月，在内分泌科再次OGTT检查2小时血糖为13.5mmol/L，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）6.8%，诊断为糖尿病。患者在本次孕前已开始使用胰岛素治疗，血糖控制良好并经指导受孕。停经50天经TVU提示“宫内早孕，胚胎相当7周，见原始心管搏动”，胰岛素使用方法10U、14U、10U普通胰岛素三餐前皮下注射，8U中效胰岛素睡前皮下注射。23周时行三级产前诊断彩超胎儿大小相符，未见明显畸形。此后患者回当地卫生院产检，无规律检测血糖，胰岛素用量一直同前。2011年3月17日，自觉胎动较前减少，遂来院检查：产科彩超：胎儿大小相当32周，脐动脉S/D比值偏高4.5，AFI 77mm，NST无反应型，遂即收住入院。入院时无明显下腹痛，无阴道出血，排液，精神、睡眠、食欲好，大小便正常。

月经婚育史：15岁初潮，月经周期30天，经期4～6天。28岁结婚，丈夫体健，G3P0A2，2008年及2009年孕28周及26周发生死胎两次。2009年发现糖尿病，使用胰岛素控制血糖。家族史无特殊。

体格检查：T：36.9℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：16.36/9.98kPa（123/75mmHg）。发育正常，肥胖体型，神清，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，心率83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹软，微隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形。双下肢水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：宫底高28cm，腹围110cm，FHR150次/分，LOA。未触及宫缩。

辅助检查：血常规WBC：13.7×109/L、RBC 3.2×1012/L、PLT 320×109/L、HB 130g/L。凝血常规：PT 9.3s、APTT 39.5s、TT 21.5s、FIB4.3g/L，D二聚体：503mg/L，肝肾功能，心电图等未见明显异常。眼底检查未见明显异常。产科彩超：胎儿大小相当32周，脐动脉S/D比值偏高4.5，AFI 77mm，NST无反应型。空腹血糖6.2mmol/L，餐后两小时血糖10.3mmol/L。

诊断：①孕3产0宫内妊娠35周单活胎LOA；②糖尿病合并妊娠；③胎儿宫内生长受限；④胎儿宫内窘迫；⑤羊水过少；⑥不良妊娠史。

病例分析

住院医师：病史特点：①孕3产0宫内妊娠35周，单活胎，LOA。②既往有两次孕20+周死胎不良妊娠史。③孕期OGTT诊断为GDM，产后2个月复查OGTT提示为糖尿病。④胎动减少1天，彩超提示胎儿较妊娠周数小3周，S/D值偏高4.5，羊水过少（AFI：77mm），NST为无反应型。⑤根据病史及辅助检查初步诊断为晚期妊娠；糖尿病合并妊娠；胎儿宫内生长受限；胎儿宫内窘迫；羊水过少。请上级医师指导进一步诊治。

主治医师：妊娠期间的糖尿病有两种情况。一是妊娠前已患有糖尿病者，称为糖尿病合并妊娠；另一种是妊娠期间才发现的糖尿病，称为GDM。本例患者由于两次死胎病史，在第二次妊娠时做OGTT诊断为GDM，一般认为妊娠生理变化导致的GDM在产后6周应恢复正常，但该患者产后2个月复查OGTT仍为糖尿病，因此本次诊断应该为糖尿病合并妊娠。

妊娠期间的糖尿病对母胎影响有以下几方面：①自然流产；②巨大胎儿；③羊水过多；④妊娠期高血压疾病；⑤胎儿宫内生长受到限制；⑥早产；⑦感染、酮症酸中毒等。但是上述并发症的发生率与糖尿病的病程长度及孕期血糖控制的水平有密切关系。GDM的妊娠女性血糖升高一般主要发生在妊娠中、晚期，且GDM妊娠女性一般通过饮食控制，适当锻炼血糖可控制稳定，出现严重并发症者较少。糖尿病合并妊娠者在孕期即有血糖升高，病程长，病情相对较重，如孕前血糖控制不满意或孕期血糖控制不理想，则母儿并发症将明显增加。本患者虽然在孕前已将血糖控制良好，但由于孕期不重视血糖的监测，在妊娠晚期出现糖尿病病情加重，导致妊娠并发症的发生。患者平时月经规则，孕33天妊娠试验（+），且孕早期B超提示与孕周相符，但患者入院时彩超检查发现胎儿较停经周数小3周，考虑为FGR。另外患者出现胎动减少1天，NST无反应，且脐动脉S/D比值升高，考虑胎儿宫内窘迫，因此应考虑终止妊娠，属于医源性早产。

主任医师：患者有两次不良妊娠史，虽然在孕前已将血糖控制良好，但由于孕期没有监测血糖，导致孕晚期病情加重，这与妊娠期糖代谢的特点有关。在妊娠早中期，随着孕周增加，胎儿对营养需求的增加，通过胎盘聪母体获取葡萄糖增加，妊娠女性血浆中葡萄糖水平会随妊娠进展而降低，这时应适当将胰岛素用量降低以防低血糖的发生。但到了妊娠中晚期，妊娠女性体内的抗胰岛素样物质增加，如HPL、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使妊娠女性对胰岛素敏感性随孕周增加而下降，这是可使得原有的糖尿病加重，应该适当增加胰岛素用量。本例患者在中期妊娠后无监测血糖，胰岛素用量未经过调整，导致在孕晚期血糖升高。

1.孕期血糖监测十分重要

（1）轮廓试验：

包括0点、三餐前及三餐后2小时血糖（简称大轮廓试验）；鉴于餐后2小时血糖与下一餐餐前血糖密切相关，在指导胰岛素用量调整时也可仅测0点、空腹及三餐后2小时血糖（称小轮廓试验）。临床上妊娠期血糖控制的标准应如下：

（2）糖化血红蛋白测定：

HbA1c是评价人体内长期糖代谢情况的方法，它可反映采血前1～2个月平均血糖水平。正常值为4%～6%，大于6%为异常。一般GDM或糖尿病合并妊娠患者尽可将HbA1c控制在＜6%。

2.胎儿监测也是重要的项目

一是B超检查，用于排除有无胎儿畸形、监测胎儿生长发育情况。二是监测胎盘的功能，监测方法有嘱妊娠女性自数胎动，NST试验，脐动脉S/D比值测定等。

3.终止妊娠时机

如血糖控制理想，孕38周后终止妊娠。但是对于妊娠期血糖控制不理想者，可能会因各种并发症需提前终止妊娠，此时需要注意了解胎肺成熟度以防止新生儿RDS发生。一般在终止妊娠前48小时做羊膜腔穿刺做泡沫试验了解胎肺成熟度，可同时向羊膜腔注入地塞米松10mg以促进胎肺成熟。

住院经过和结局

患者入院后完善血常规、凝血常规、肝肾功能、心电图、产科彩超等各项检查，并于入院当天下午行羊膜腔穿刺抽羊水行泡沫试验并同时向羊膜腔注入地塞米松10mg以促进胎肺成熟，结果显示2管（+），遂行剖宫产终止妊娠。胎儿出生体重2100g，Apgar评分1分钟7评分，5分钟评10分，转新生儿科进一步观察。

附：

入院临时医嘱：

血常规、尿常规、凝血常规、血型、急诊肝功、急诊心电图、指尖血糖、产科Ⅰ级彩超+胎儿脐动脉血流+胎儿生物物理评分、胎心监护、乙肝表面抗原、肝炎系列、RPR、羊膜腔穿刺术行羊水泡沫实验，备皮、配血、普鲁卡因皮试。

入院长期医嘱：按晚期妊娠胎儿宫内窘迫护理、Ⅰ级护理、禁食、吸氧30分钟，每日2次。

来源：《早产基础与临床》
作者：张建平
参编：陈慧 陈立斌 刘玉昆 祝丽琼 张建平
页码：302-304
出版：人民卫生出版社